Estudio observacional de pacientes con fibrilación auricular (FA) a los que se les realizó angioplastia por primera vez, y que fueron seleccionados dentro de un registro japonés de más de doce mil personas. Se evaluó el riesgo de ictus y hemorragia, y su relación con el tratamiento anticoagulante y antiagregante.
Se utilizó el registro CREDO-Kyoto cohorte 2 de 12.716 pacientes a los que se les había realizado una intervención coronaria de enero de 2005 a diciembre de 2007, en 26 centros en Japón. De estos pacientes 1.057 (8,3%) presentaban FA en el momento del procedimiento y son la cohorte del estudio.
Como era de esperar se observó que la tasa de ictus era significativamente mucho mayor en pacientes con FA con respecto a la cohorte sin FA (12,8 % vs. 5,8% p<0,0001). Centrándonos en la población en FA, se observó que aunque la mayoría de los pacientes tenían indicación de anticoagulación por presentar un score CHADS2 ≥2 (75,2%), solo el 47,9% de los pacientes fueron dados de alta con anticoagulantes orales (ACO). Sin embargo, no se evidenció diferencia significativa en la tasa de ictus a los cinco años entre los pacientes anticoagulados y los no anticoagulados (13,8% vs. 11,8% p=0,49). El tratamiento anticoagulante fue subóptimo ya que el tiempo en rango terapéutico (TRT) (considerado en el registro como un INR 1,6-2,6) fue solo del 52,6% de todo el seguimiento en la cohorte. Únicamente un 37,7% de los paciente presentaban un TRT ≥65%. De hecho en los pacientes con TRT ≥65% la tasa de ictus a los cinco años era marcadamente inferior que con el resto de los pacientes (6,9% vs. 15,1% p=0,01). En cuanto a la influencia de la doble antiagregación (DAG), se comparó la población de pacientes que a los 4 meses de la angioplastia seguían con DAG respecto a los que la habían suspendido. Es destacable que a los 5 años de seguimiento los pacientes con DAG superior a 4 meses, tenían una tendencia hacia una mayor tasa de ictus y hemorragias mayores que los que no estaban en tratamiento con DAG (15,1% vs. 6,7%, p=0,052; 14,7% vs. 8,7%, p=0,10, respectivamente).
Los autores concluyen que existe claramente un inadecuado manejo de la anticoagulación en pacientes con FA a los que se les realiza intervencionismo coronario y esto se traduce en una inadecuada prevención del ictus. El tratamiento con DAG más allá de 4 meses no se traduce en una disminución de la tasa de ictus e incluso se observa una tendencia hacia una mayor tasa de hemorragias mayores.
Comentario
El manejo óptimo de pacientes en FA con indicación de anticoagulación a los que se les realiza un intervencionismo coronario no está, en absoluto, claro. Esto es debido a una gran cantidad de factores que intervienen en este tipo de pacientes: el riesgo de ictus y embolia, el riesgo de trombosis del stent, riesgo de hemorragias, la duración de la antiagregación, el tipo de antiagregación, etc. Debido a esto es difícil sacar conclusiones de los diversos estudios en la literatura.
Este estudio no está orientado a resolver el manejo en este tipo de pacientes, entre otras cosas porque es un registro con una población muy heterogénea. Sin embargo, sí que ofrece interesantes datos que pueden orientarnos en el tratamiento de los pacientes así como plantear preguntas a resolver en estudios posteriores. En primer lugar, está claro que el manejo de la anticoagulación es subóptimo, incluso teniendo como referencia un INR entre 1,6 y 2,6 solo un tercio aproximado de los pacientes presentaban estos niveles en la mayor parte del seguimiento. Si tomamos como referencia un INR entre 2,0 y 3,0 (más acorde con nuestro manejo habitual) el TRT ≥65% solo lo conseguían el 5,4% de los pacientes. Por lo tanto habría que replantearse el manejo habitual de la anticoagulación en estos pacientes quizá reforzando los controles habituales de INR por lo menos mientras el paciente esté en tratamiento con doble anticoagulación. El uso de los nuevos anticoagulantes orales en estos pacientes podría ser una alternativa que habría que evaluar en futuros estudios.
En el estudio también se confirma la escasa utilidad de la DAG prolongada para prevenir el ictus en FA, por lo tanto no debería ampliarse el tiempo de DAG como tratamiento preventivo de la FA. La duración de la DAG debería ceñirse a la indicación por el intervencionismo coronario. La prolongación de la DAG probablemente aumente también el riesgo de hemorragias mayores como apunta el estudio. En relación con este aspecto del tratamiento existe un reciente estudio publicado en Circulation, en pacientes con enfermedad coronaria estable y anticoagulados con FA que ya se comentó en nuestro blog (Fibrilación auricular y enfermedad coronaria estable: ¿solo anticoagulación?). En este registro la DAG prolongada no aportaba beneficio en cuanto a la tasa de nuevos eventos coronarios ni eventos embólicos y se asociaba a una mayor tasa de eventos hemorrágicos.
Aunque el estudio no está diseñado para ello y el número de pacientes probablemente es inadecuado, no se observó una diferencia en la tasa de trombosis del stent entre los pacientes que mantuvieron la DAG a los 4 meses y los que la suspendieron (1 paciente-0,5% vs. 1 paciente 0,7%, respectivamente).
En definitiva, aunque este estudio presenta evidentes limitaciones, expone claramente un déficit en el tratamiento de pacientes anticoagulados por FA a los que se les realiza intervencionismo coronario. Existe un claro margen de mejoría y la necesidad de realizar estudios que esclarezcan el tratamiento de este tipo de pacientes.
Referencia
- Koji Goto, Kentaro Nakai, Satoshi Shizuta, Takeshi Morimoto, Hiroki Shiomi, Masahiro Natsuaki, Mitsuhiko Yahata, et al. CREDO-Kyoto registry cohort-2.
- doi:10.1016/j.amjcard.2014.03.060.
