Estudio prospectivo multicéntrico que valora el pronóstico a largo plazo y el manejo de la endocarditis infecciosa (EI) de cámaras izquierdas en situación crítica, y evaluar el impacto de la cirugía en dicha situación.
La metodología empleada por los autores fue la inclusión prospectiva de pacientes con EI a lo largo de las unidades de cuidados intensivos (UCI) de Francia desde el 1 de abril 2007 al 1 de octubre de 2008.
Los resultados comunicados fueron los siguientes: de los 198 incluidos de forma prospectiva 137 (69%) fallecieron en una mediana de tiempo de seguimiento de 59,5 meses. Las características que se asociaron significativamente con la mortalidad fueron: Sepsis-related Organ-Failure Assessment (SOFA) score (http://www.sfar.org/scores2/sofa2.php) en el momento del ingreso en UCI [hazard ratio (HR), intervalo de confianza (IC) 95% de 1,43 (0,79-2,59) para SOFA 5-9; 2,01 (1,05-3,85) para SOFA 10-14; 3,53 (1,75-7,11) para SOFA 15-20; categoría de referencia SOFA 0-4; P = 0,003]; EI sobre válvula protésica mecánica [HR 2,01; IC 95% 1,09-3,69; P = 0,025]; tamaño de la vegetación ≥15 mm [HR 1,64; IC 95% 1,03-2,63, P = 0,038]; y cirugía cardiaca [HR (IC 95%) 0,33 (0,16-0,67) para cirugía ≤1 día después del diagnóstico de EI; 0,61 (0,29-1,26) para cirugía 2-7 días después del diagnóstico de EI; 0,42 (0,21-0,83) para cirugía >7 días tras el diagnóstico de EI; categoría de referencia NO cirugía; P = 0,005]. A 103 de los pacientes (52%) se les realizó una cirugía cardiaca tras una mediana de tiempo de 6 (16) días.
Los predictores independientes para realizar una intervención quirúrgica en el análisis multivariado fueron: edad ≤60 años [odds ratio (OR) 5,30; IC 95% (2,46-11,41); P <0,01], insuficiencia cardiaca [OR 3,27; IC 95% (1,03-10,35); P = 0,04], shock cardiogénico [OR 3,31; IC 95% (1,47-7,46): P = 0,004], shock séptico [OR 0,25; IC95% (0,11-0,59); P = 0,002], inmunosupresión [OR 0,15; IC 95% (0,04-0,55), P = 0,004], y el diagnóstico antes o durante las primeras 24 horas del ingreso en UCI [OR 2,81; IC 95% (1,14-6,95), P = 0,025].
El SOFA score calculado el día de la cirugía fue el único factor asociado independientemente con la mortalidad a largo plazo [HR (IC 95%) 1,59 (0,77-3,28) para SOFA 5-9; 3,56 (1,71-7,38) para SOFA 10-14; 11,58 (4,02-33,35) para SOFA 15-20; categoría de referencia SOFA 0-4; P <0,0001]. El momento de la cirugía no se asoció con el pronóstico post-operatorio. De los 158 pacientes con una teórica indicación para cirugía, 58 en los que no se realizó tuvieron una tasa de mortalidad del 95%.
Ante estos resultados los autores concluyeron que la mortalidad en los pacientes con EI en situación crítica continúa siendo inaceptablemente alta. Los factores asociados con el pronóstico a largo plazo fueron la severidad del fallo multiorgánico, EI sobre válvula mecánica protésica, tamaño de vegetación ≥15 mm, y el tratamiento quirúrgico. Hasta un tercio de los potenciales candidatos no se somete a cirugía y esos pacientes experimentan unas tasas de mortalidad extremadamente altas. El mayor predictor independiente de mortalidad post-operatoria es el score de fallo multiorgánico (SOFA) pre-operatorio mientras que el momento de la cirugía no parece tener impacto sobre el pronóstico.
Comentario
La EI es una enfermedad infrecuente pero grave que todavía conlleva unas altas tasas de mortalidad que se aproximan a un 30% al año. En los últimos años la epidemiología de la EI ha cambiado significativamente en los países occidentales volviéndose el caso típico el paciente envejecido que presenta comorbilidades. La EI es ahora a menudo aguda, asociada con infección por Staphylococcus aureus, y caracterizada por complicaciones cardiacas y eventos embólicos. Ha habido incremento importante en el número de pacientes que requiere un ingreso en UCI (conocida como EI crítica). El pronóstico por tanto no solo va a depender de la gravedad de la EI, sino también del estado de salud subyacente de los pacientes. Sin embargo, muy pocos estudios se han centrado en los pacientes con EI crítica y múltiples complicaciones.
Ha existido un incremento en el número de trabajos que abogan por la cirugía temprana en EI complicada en la pasada década. La cirugía temprana se ha convertido en el pilar fundamental de la terapia de la EI complicada. Sin embargo, los estudios que informan sobre el impacto de la cirugía sobre el pronóstico en pacientes que están críticamente enfermos son escasos. Además, en tales pacientes, existe a menudo la necesidad de sopesar los coexistentes riesgos y beneficios.
Aquí tenemos la mayor serie contemporánea de pacientes con EI crítica con un mayor seguimiento hasta la fecha en una población de estas características. Este estudio subraya la importancia de las escalas que valoran el fallo de órganos para decidir la cirugía. Obviamente presenta las limitaciones de un estudio observacional, incluyendo diferentes tipos de centros que probablemente haya llevado a distintas estrategias en relación con la cirugía, así como que no se puede excluir la posibilidad de que algunos de los pacientes hayan desarrollado complicaciones que podrían haber sido previstas con una intervención a tiempo. Es destacable que al tener pocos pacientes no hayan recurrido al uso de propensity score, por otro lado, el uso del modelo de Cox para el análisis limitó que existiera un sesgo de selección en base a sobrevivir al tratamiento.
Este es un trabajo de interés ya que plantea dudas al respecto de si todo se limita a realizar la cirugía cuanto antes o si es preciso estratificar el riesgo para decidir si la cirugía puede ser beneficiosa o no, destacando la importancia de las escalas para valorar daño multiorgánico como la SOFA empleada aquí.
Referencia
Long-Term Outcomes and Cardiac Surgery in Critically ill Patients With Infective Endocarditis
- Mariana Mirabel, Romain Sonneville, David Hajage, Emmanuel Novy, Florence Tubach, Philippe Vignon, Pierre Perez, Sylvain Lavoué, Achille Kouatchet, Olivier Pajot, Armand Mekontso-Dessap, Jean-Marie Tonnelier, Pierre-Edouard Bollaert, Jean-Pierre Frat, Jean-Christophe Navellou, Herve Hyvernat, Ali Ait Hssain, Jean-François Timsit, Bruno Megarbane, Michel Wolff, Jean-Louis Trouillet, ENDOREA Study Group.
- Eur Heart J (2014) 35 (18): 1195-1204.
