Poco podrían imaginar los sesudos redactores de las guías europeas y los dirigentes de la Agencia Europea del Medicamento que en el extremo sur iban a brotar unos solistas seudoilustrados que les iban a enmendar la plana. Me estoy refiriendo a las guías sobre las indicaciones de los “nuevos” anticoagulantes orales (los NAO como les llamamos familiarmente) para la prevención de las embolias en la fibrilación auricular y a las peculiaridades de su aplicación en nuestro país.
Y a nuestros dirigentes sanitarios, los cuales, a imitación de los demás rectores de este país que merece algo mejor, con demasiada frecuencia vacían la vejiga fuera del receptáculo para flores (por traducir en fino la expresión castiza). En el campo de los NAO se ha notado bastante. Su ignorancia se ha hecho patente en cuanto han tenido ocasión de exhibirla.
La historia es bien conocida. Tras muchos años lamentándonos de las deficiencias, incomodidades y riesgos de las dicumarinas y de la sujeción que exigen los abundantes controles y las interacciones, disponemos ahora de varios NAO, alternativas más cómodas que supuestamente esperábamos con afán. Pero resulta que apenas los aprovechamos (aparte de que les echamos en cara lo que abominábamos de las dicumarinas), en parte porque aún hay quienes recelan de los NAO aduciendo que hay poca experiencia (algunos hematólogos destacan al respecto) y sobre todo por las restricciones impuestas por los rectores de la sanidad pública.
Además de las razones comunes a los europeos tenemos nuestras propias barreras. Spain is different. A nuestros dirigentes sanitarios se les ha ocurrido poner filtros a la indicación de los NAO en el sistema público. Bien hecho en principio, pues deben contener el gasto. Lo que no está tan bien es que se inventen requisitos bizarros y normas peculiares que no figuran en las directrices ni en las fichas técnicas de los fármacos citados (¡que ellos mismos aprobaron!). Y que además son notablemente diferentes entre comunidades, provincias e incluso regiones de la misma provincia.
¿Será para ahorrar? Quizá al principio haya un ahorro digamos contable, pero hay ya al menos un estudio farmacoeconómico con uno de los NAO en nuestro entorno (González-Juanatey et al. Rev Esp Cardiol 2012;65:901-10) en el que se demuestra su rentabilidad (costo-eficacia). Estas restricciones economicistas contrastan además con la resonante ausencia de ellas respecto a gran cantidad de nuevos fármacos en las áreas neuropsiquiátrica y oncológica, mucho más caros y que los especialistas prescriben a su criterio sin limitación alguna.
¿Será para evitar un uso inadecuado? Gracias, pero los clínicos no somos tan inconscientes. Y no parece sensato prevenir la sobreutilización de un grupo de fármacos promocionando su infrautilización. Porque, ¿qué es sino eso desalentar los tratamientos de novo? Una de las condiciones más repetidas en ese batiburrillo de restricciones regionales es la documentación de mal control con dicumarina durante ¡seis meses! U obligar a prescribir sistemáticamente acenocumarol y esperar a si hay complicaciones, intolerancias o dificultades para autorizar el cambio a un NAO.
¿Será para proteger a los pacientes de eventuales complicaciones hemorrágicas? De nuevo gracias por el intento, pero esta es responsabilidad nuestra, de los clínicos, no de los gestores. Pero, tras numerosos estudios, análisis, metaanálisis, revisiones y guías, los médicos de a pie por fin hemos comprendido algunos mensajes clave sobre los NAO: 1) en cuanto a eficacia preventiva frente a las embolias, todos los NAO (ahora hay tres diferentes en el mercado y otro en camino) han salido a empatar el partido contra el campeón (Warfarin Rats C.F.) y lo han conseguido, es decir, son alternativas equiparables a las dicumarinas en esta indicación; 2) como no se han enfrentado entre sí, no cabe afirmar que cualquiera de los NAO es mejor que los demás; 3) las complicaciones hemorrágicas también son similares entre todos ellos y warfarina, con una notable excepción, las hemorragias intracraneales (que con todos los NAO son alrededor de 40-50% menos frecuentes que con warfarina, de forma evidente y homogénea). Este último aspecto es, a mi juicio, decisivo para inclinar las preferencias hacia los NAO. Algunos gestores, más perspicaces que sus colegas, han decidido por ello autorizar los NAO para pacientes con mayor riesgo de hemorragia cerebral exigiendo demostrar mediante una radiotomografía cerebral la presencia de leucoaraiosis. Cosa que ninguna guía dice ni tampoco es barata precisamente. En fin, otro despropósito más.
¿Entonces? Si no hay justificación por criterios de costo, clínicos ni de calidad, ¿cuáles son? Parece que el asunto se limita a aplicar el viejo (y sabio) proverbio sajón: “El que paga al gaitero elige la tonada”. Pero aquí eso no debería valer.
Para los más suspicaces, no tengo ningún conflicto de intereses crematísticos en este asunto. Pero sí soy testigo cotidiano del conflicto entre el interés del paciente -que merece el mejor tratamiento- y el de quien se lo tiene que pagar y se niega a ello.
