Subanálisis del estudio ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic events in Atriall Fibrillation), que compara la tasa de sangrado mayor en pacientes tratados con warfarina y apixabán.
Es ampliamente conocida la potente capacidad embólica de la fibrilación auricular (FA), y en particular en la etiopatogénesis del ictus, y la gran eficacia de la warfarina en la reducción de dicho riesgo. Entre los inconvenientes de este fármaco se encuentran la variabilidad de la respuesta interindividual, la necesidad de monitorización frecuente y el elevado riesgo hemorrágico asociado. La warfarina constituye hoy en día el fármaco que con mayor frecuencia causa asistencias a urgencias, derivadas de sus efectos adversos. De este modo, se han desarrollado nuevos fármacos anticoagulantes, como el apixabán, un inhibidor del factor Xa, que ha mostrado una reducción muy importante del riesgo de hemorragia en el tratamiento de FA, con respecto a warfarina en el estudio ARISTOTLE.
El presente artículo analiza la tasa de sangrado mayor, la localización de la hemorragia, la mortalidad a los 30 días tras un sangrado mayor, y la presencia de factores diferenciales entre warfarina y apixabán.
Se incluyeron los datos de 18.140 pacientes seguidos durante 20,5 meses consecutivos que recibieron, al menos, una dosis de los fármacos estudiados. La definición de “sangrado mayor” incluyó los criterios establecidos por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia. Mediante análisis multivariado de Cox se identificaron los factores asociados al sangrado.
La tasa de hemorragia mayor entre el grupo de pacientes tratados con apixabán fue del 2,13%, en comparación con el 3,09% anual del grupo de warfarina (Hazard Ratio {HR} 0,69, Intervalo de Confianza {IC} de 0,60 a 0,80; p<0,001). En comparación con warfarina, el apixabán se asoció a una reducción significativa de la hospitalización, de la necesidad de intervención médico-quirúrgica, transfusión o cambio de terapia antitrombótica en pacientes que han sufrido una hemorragia mayor extracraneal. La mortalidad registrada en los primeros 30 días tras un sangrado mayor en pacientes tratados con apixabán resultó ser la mitad, respecto a warfarina (HR 0,50, IC 95% 0,33 a 0,74, p<0,001). Por otra parte, edad avanzada, hemorragia previa, antecedente de ictus o AIT, diabetes, disfunción renal, anemia, terapia antiagregante o con antiinflamatorios no esteroideos se asociaron de forma independiente a incremento en el riesgo de sangrado en ambos grupos.
De este estudio se concluye que apixabán, en comparación con warfarina, se asocia a menor tasa de hemorragia intracraneal, de consecuencias adversas tras sangrado extracraneal, incluso una menor proporción de sangrado secundario a traumatismos, junto con una reducción del 50% en la mortalidad a los 30 días.
Comentario
En vista de los resultados de este interesante subanálisis del ARISTOTLE, las complicaciones hemorrágicas relacionadas con el tratamiento anticoagulante son significativamente menos frecuentes y de menor gravedad en los pacientes tratados con apixabán.
Aunque los mecanismos subyacentes a estas diferencias son aun desconocidos, la mayor vida media de warfarina y la inhibición del factor VIIa podrían estar implicadas.
Por otra parte, en este estudio se subraya que algunos factores de riesgo asociados a hemorragia mayor lo son también para ictus en pacientes con FA, especialmente aquellos con edad avanzada, o antecedente de disfunción renal o ictus. Sin embargo, en estudios recientes se reportan tasas de hemorragia mayor asociadas a warfarina de dos a tres veces mayores que en los previos, lo que puede estar reflejando la presencia de mayor edad en las poblaciones actuales, una mayor prevalencia de patologías crónicas y de uso concomitante de aspirina, aunque la población del presente artículo parece representativa de la mayoría de pacientes con FA.
Por tanto, en base a la evidencia actual podemos afirmar que el apixabán supone una muy buena opción como tratamiento anticoagulante de pacientes con FA, en base a la menor tasa de complicaciones hemorrágicas.
Referencia
- Elaine M. Hylek, Claes Held, John H. Alexander, Renato D. Lopes, Raffaele De Caterina, Daniel M. Wojdyla, Kurt Huber, Petr Jansky, Philippe Gabriel Steg, Michael Hanna, Laine Thomas, Lars Wallentin, Christopher B. Granger.
- J Am Coll Cardiol. 2014;63(20):2141-2147.
