Recientemente se han publicado las Guías ACC-AHA sobre valvulopatías. Se trata de un texto amplio que cubre todo el espectro de las enfermedades valvulares del adulto incluyendo prótesis, valvulopatías durante el embarazo, endocarditis infecciosa y cirugía no cardiaca en el paciente valvular. Como no puede ser de otra manera estas guías americanas son muy similares a las europeas de 2012, y no existen demasiados desacuerdos entre ellas.
En la introducción, los autores, al igual que los autores europeos, insisten en que ante la sospecha de enfermedad valvular es imprescindible una anamnesis cuidadosa, una rigurosa exploración física, una radiografía de tórax y un ECG. Creo que es interesante remarcar este aspecto ya que pese a los grandes avances en la tecnología y en la imagen en la toma de decisiones ante pacientes valvulares muchas veces deberemos recurrir a estos aspectos clínicos básicos.
En las guías americanas se propone una clasificación de las enfermedades valvulares en cuatro estadios de manera similar a la clasificación de pacientes con insuficiencia cardiaca. Así, se considera grado A una valvulopatía “preclínica” (por ejemplo, esclerosis valvular en caso de estenosis aortica), grado B una valvulopatía ligera-moderada progresiva, grado C una valvulopatía severa asintomática y grado D una valvulopatía severa con síntomas. Dentro del grado C se diferencia aquella valvulopatía asintomática severa compensada C1 (función ventricular conservada) de la C2 que tiene ya criterios de disfunción ventricular. Por otra parte, en cuanto a la clasificación de las indicaciones se incluye dentro de las indicaciones III el concepto de no recomendado y de potencialmente peligroso. Es de agradecer que en las tablas con las indicaciones se incluyen las citas bibliográficas de los trabajos que sustentan una indicación u otra.
La necesidad de trabajar en equipo, el llamado Heart Valve Team, se constituye en una indicación grado I siempre que un paciente valvular se enfrente a una intervención quirúrgica. Este trabajo en equipo puede ser desde muy básico (cirujano-clínico) hasta más complejo y pluridisciplinar especialmente cuando nos enfrentamos a decisiones de intervención en pacientes asintomáticos, en pacientes pluripatológicos o en pacientes en los que se discute la mejor forma de tratamiento (quirúrgico, percutáneo o médico).
En cuanto a las técnicas de estudio de los pacientes sigue siendo el Eco-Doppler la técnica fundamental tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de los pacientes. Se enfatiza el rol de los test de esfuerzo, al igual que en las guías europeas, para la correcta valoración del estado sintomático en casos de duda y la respuesta hemodinámica al esfuerzo.
Dentro del capítulo de la estenosis aórtica se comenta el importante papel del test de esfuerzo en los pacientes asintomáticos, y por otra parte se alerta (indicacion III) del riesgo de realizarlos en pacientes sintomáticos. Se incluyen dentro del grupo D (estenosis aortica severa sintomática) dos apartados más el D2 (low flow-low gradient con función ventricular deprimida) y D3 (low flow-low gradient con función ventricular conservada. En cuanto a las indicaciones de cirugía se acepta, además de las indicaciones clásicas, la cirugía en asintomático con grados muy severos de estenosis (velocidad 5 m/seg o gradiente medio >60 mmHg). El los pacientes del grupo D2 se aconseja cirugía en función de la respuesta al test de dobutamina. En el grupo D3 se es muy cauto en la recomendación de cirugía, exigiendo la existencia de una válvula calcificada y la toma de datos Doppler con el paciente en situación de normotensión. En cuanto a la TAVI se aconseja a los pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo y esperanza de vida >12 meses. Se habla también de la posibilidad de valvuloplastia aórtica como técnica puente para la TAVI (indicación II b).
En el capítulo de insuficiencia aórtica se siguen utilizando los puntos de corte clásicos (FE <50% y DTS >50 mm o >25 mm/m2) para indicar la cirugía en los pacientes asintomáticos. En los casos de válvula bicúspide se recomienda el seguimiento de la imagen de la aorta con RMN o TAC y los puntos de corte para realizar cirugía de la aorta son iguales a los recomendados en las guías europeas (55 mm, 50 mm si existe historia familiar de disección o evidencia de progresión en la dilatación y 45 mm si el paciente requiere cirugía valvular).
En la insuficiencia mitral primaria las guías Americanas, al igual que las europeas, adelantan la indicación quirúrgica en el paciente asintomático con función ventricular preservada. Sin embargo, insisten mucho en la necesidad de contar con cirujanos expertos y centros de excelencia para llevar a cabo estas intervenciones precoces. Por otra parte, las guías americanas son más cautas que las europeas en la indicación de cirugía en pacientes sintomáticos con fracción de eyección <30% (indicación IIb). En la insuficiencia mitral secundaria a cardiopatía isquémica también son prudentes y en ningún caso consideran la indicación quirúrgica clase I. Por otro lado, también son prudentes en recomendar reparación o prótesis en estos casos. En cuanto a las técnicas percutáneas mitrales, por el momento las contemplan únicamente como una indicación IIb en pacientes severamente sintomáticos con IM severa que no responden al tratamiento y tienen un riesgo quirúrgico prohibitivo.
En el capítulo de prótesis aconsejan añadir dosis baja de aspirina a todas las prótesis mecánicas, anticoagular durante tres meses a toda bioprótesis mitral o reparación mitral y administrar dosis baja de aspirina a toda bioprótesis. Comentan también que ante cirugías o procedimientos extracardiacos el bridging a heparina debería hacerse solo en pacientes con prótesis mitrales sometidas a procedimientos de riesgo. En otros supuestos aconsejan suspender temporalmente la anticoagulación.
El capítulo de embarazo es interesante aunque no supone ningún cambio sustancial. Se recomienda la cirugía preembarazo en estenosis mitral o aórtica severas y un riguroso control en cualquier caso.
En resumen, estas nuevas guías suponen una nueva revisión de las valvulopatías que se están convirtiendo en una patología común, compleja y difícil. En estas guías se enfatiza el papel de la visión clínica global y de la necesidad de trabajar en equipo. Es evidente también que las indicaciones de cirugía se adelantan cada vez más a pacientes asintomáticos: en estos casos se insiste hasta la saciedad en la necesidad de que este tipo de intervenciones se han de realizar en centros de excelencia.
Referencia
- Rick A. Nishimura, Catherine M. Otto, Robert O. Bonow, Blase A. Carabello, John P. Erwin III,Robert A. Guyton, Patrick T. O'Gara, Carlos E. Ruiz, Nikolaos J. Skubas, Paul Sorajja, Thoralf M. Sundt III and James D. Thomas.
- Circulation. published online March 3, 2014.
