La estenosis aórtica severa es considerada un factor de riesgo mayor para la mortalidad en cirugía no cardiaca, pero esta afirmación se basa en la evidencia a partir de análisis realizados hace más de una década. Este estudio evalúa el riesgo en la práctica clínica actual.
Los pacientes con estenosis aórtica severa (EAS), considerados aquellos con un área valvular ≤1 cm2, un gradiente medio transvalvular ≥40 mmHg o una velocidad máxima ≥4 m/s), que fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos de riesgo alto o intermedio, fueron identificados a partir de la base de datos del laboratorio de ecocardiografía durante la década 2000-2010. Los controles seleccionados coincidían en edad, sexo, procedimiento quirúrgico y año de cirugía.
Los autores revisan a 30 días de la cirugía la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores (MACE), incluyendo fallecimiento, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, taquicardia o fibrilación ventricular, e insuficiencia cardiaca (nueva aparición o agravamiento), así como la supervivencia a un año. Se analizan datos de 256 pacientes con EAS frente a 256 controles, con una edad media de 76 ± 11 años y el 54,3% fueron varones.
En los resultados destaca que no se observan diferencias significativas en la mortalidad a 30 días (5,9% vs. 3,1%, P = 0,13). Los pacientes con valvulopatía aórtica presentaron mayor proporción de eventos cardiovasculares mayores MACE (18,8% vs. 10,5%, P = 0,01), identificando la insuficiencia cardiaca como el que con más frecuencia complicó la evolución. En las cirugías urgentes, en el análisis multivariante, la fibrilación auricular y la presencia de un valor elevado de creatinina (>2 mg/dL) fueron predictores de mayor probabilidad de muerte postoperatoria [área bajo la curva: 0,81, 95% con un intervalo de confianza: 0,71–0,91]; la cirugía urgente fue el predictor más potente de mortalidad a 30 días en ambos grupos, tanto en los controles como en los pacientes con EAS. La presencia de SAS fue predictor de mortalidad a un año frente al grupo control.
La EAS se asociada con un riesgo elevado de eventos cardiovasculares en el postoperatorio de cirugía no cardiaca. En la práctica clínica actual, la mortalidad perioperatoria de estos pacientes es menor que la previamente descrita por la bibliografía, incluso en este estudio no llega a alcanzar diferencias estadísticamente significativas con el grupo control de similar edad. La cirugía urgente es un predictor potente de muerte, aunque también a tener en cuenta en pacientes sin enfermedad valvular.
Comentario
Tradicionalmente los pacientes con estenosis aórtica severa ante una cirugía no cardiaca programada, eran remitidos a reemplazo valvular aórtico previo a la intervención por considerarse el riesgo no asumible. La EAS ante una cirugía no cardiaca tiene menor reserva funcional para incrementar el gasto cardiaco, parte de presiones de llenado superiores por la hipertrofia ventricular izquierda y predispone a la isquemia miocárdica.
Este estudio muestra que probablemente el riesgo de mortalidad puede estar sobreestimado en las condiciones actuales. Los avances en el manejo perioperatorio introducidos en los últimos años, como la utilización de fármacos con menor repercusión hemodinámica, el seguimiento no invasivo de parámetros como el gasto cardiaco y los cuidados intermedios postoperatorios entre otros, han mejorado los resultados de la cirugía en los pacientes con EAS, aunque siguen presentando un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. La cirugía realizada de forma urgente es un determinante de mortalidad en todos los pacientes.
Por otra parte, también se han reducido los riesgos de la cirugía valvular y contamos con procedimientos percutáneos, lo que está mejorando el pronóstico del recambio valvular, aspecto a tener en cuenta a la hora de asumir los riesgos que supone una cirugía sin la corrección valvular.
Teniendo en cuenta el nuevo escenario en el balance riesgo-beneficio que supone para el paciente con EAS el enfrentarse a una cirugía no cardiaca, el cardiólogo clínico debe individualizar y junto al paciente, decidir la estrategia que puede resultarle más beneficiosa.
Referencia
- Teruko Tashiro, Sorin V. Pislaru, Jodi M. Blustin, Vuyisile T. Nkomo, Martin D. Abel, Christopher G. Scott and Patricia A. Pellikka.
- Eur Heart J (2014). doi: 10.1093/eurheartj/ehu044
