La fibrilación auricular (FA) es común en los pacientes con bradicardia. Los marcapasos avanzados incorporan estimulación auricular preventiva y terapia antitaquicardia auricular, así como una gestión que minimiza la estimulación ventricular derecha innecesaria. Este estudio evalúa si la combinación de ambas técnicas reduce la mortalidad, morbilidad o la progresión a FA frente a la programación DDDR estándar.
Este estudio multicéntrico, aleatorizado, simple ciego y paralelo, incluyó 1.300 pacientes con bradicardia e historia de arritmias auriculares en los que se implantó un marcapasos bicameral. Quedaron excluidos los pacientes con fibrilación auricular permanente y bloqueo AV completo. Tras obviar el primer mes postimplante, se incluyeron 1.166 pacientes con una edad media de 74 años (DE 9) y 50% de mujeres. Fueron randomizados a programación DDDR estándar, managed ventricular pacing (MVP) aislada o la combinación de esta con una nueva modalidad de terapia de prevención y terminación de arritmias auriculares (DDDRP). El análisis fue por intención de tratar. El endpoint primario, una combinación de la incidencia de muerte, hospitalización cardiovascular o FA permanente en dos años, fue significativamente inferior en el grupo DDDRP + MVP (19,8%) frente al grupo control DDDR (26,5%), p 0,04 y en un 21,4% del grupo MVP aislada (p = 0,125 vs. grupo control). Respecto al grupo control, el grupo DDDRP + MVP redujo la FA de más de un día de duración (HR = 0,66, p<0,001), de más de una semana (HR = 0,52, p<0,001) y permanente (HR = 0,39, p<0,004).
Los autores concluyen que en pacientes con bradicardia y arritmias auriculares la combinación de la terapia DDDRP + MVP es superior a la DDDR estándar con una reducción principalmente de la progresión a FA permanente.
Comentario
El trabajo demuestra la superioridad de la nueva modalidad de programación comparada con la DDDR estándar mediante una reducción del endpoint primario, no así respecto a la programación MVP aislada. No obstante, la reducción observada no es a expensas de los componentes "duros" del endpoint primario (mortalidad u hospitalización cardiovascular) sino a una menor progresión a FA permanente, también menor que en el grupo MVP. También se redujo la incidencia de FA de más de un día o una semana de duración y no los episodios de menor duración (5 minutos, una o seis horas), probablemente por la interrupción constante de los episodios más largos por parte de la terapia antitaquicardia. No hubo diferencias en cuanto a la mejoría clínica postimplante, sí en la calidad de vida, aunque respecto a esto hay que tener en cuenta que el estudio es simple ciego.
Otra cuestión a tener en cuenta es una posible menor longevidad del dispositivo por el frecuente uso de la terapia de arritmias auriculares, sobre todo en comparación con la programación MVP aislada. Se desprende del estudio la utilidad de la programación evaluada en la prevención de la FA permanente, pero sin lograr demostrar utilidad clínica asociada. Esto puede deberse a la ausencia de prevención de la FA, siendo de mayor implicación clínica su mera presencia más que su duración; a una dudosa necesidad de la restauración incondicional del ritmo sinusal en la población estudiada, como ya sugería el estudio AFFIRM, entonces atribuida al uso de fármacos antiarrítmicos; o bien muy probablemente a un tiempo de seguimiento demasiado corto para observar las consecuencias de la FA permanente.
El editorial asociado destaca la utilidad de la programación propuesta en la prevención de la FA permanente y el fallo en la demostración de la reducción de mortalidad y morbilidad por la escasez de eventos. Así mismo, comenta las limitaciones del estudio en cuanto al carácter simple ciego, lo cual puede condicionar el diagnóstico de FA permanente en los diferentes subgrupos; cuestiona la utilidad de la terapia antitaquicardia auricular en la finalización auricular, siendo más bien eficaz en otro tipo de arritmias auriculares; también hace referencia a un posible mayor drenaje de la batería; y critica la validez externa, limitada a un grupo muy concreto de pacientes.
En resumen, estamos ante un trabajo que nos muestra la utilidad de cierta programación en la prevención de la FA permanente, lo cual puede ser ventajoso inicialmente en ciertos pacientes en los que puede resultar de especial interés mantener el ritmo sinusal el mayor tiempo posible reduciendo la necesidad de practicar cardioversiones. No obstante, la ausencia de implicaciones clínicas (que incluye no modificar las indicaciones actuales de anticoagulación), la limitada validez externa y el posible mayor consumo de batería limita la aplicación más generalizada y con mayor evidencia de dicha programación.
Referencia
- Boriani G, Tukkie R, Manolis AS, Mont L, Pürerfellner H, Santini M, Inama G, Serra P, de Sousa J, Botto GL, Mangoni L, Grammatico A, Padeletti L.
- doi: 10.1093/eurheartj/ehu165.
