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¿Podemos predecir la insuficiencia renal tras cirugía cardiaca?

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La insuficiencia renal postoperatoria ensombrece el pronóstico de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca.


Este estudio retrospectivo, observacional, analizó la asociación entre el grado de estenosis de la arteria renal y el pronóstico tras la intervención.

La insuficiencia renal postoperatoria ensombrece el pronóstico de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Este estudio retrospectivo, observacional, analizó la asociación entre el grado de estenosis de la arteria renal y el pronóstico tras la intervención.La insuficiencia renal aguda (IRA) aparece entre el 3 y el 30% de los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, y se asocia con un importante incremento de la morbilidad y mortalidad postoperatoria. Por otro lado, la estenosis arterioesclerótica de las arterias renales (EAR) aparece entre el 25 y el 38% de los pacientes con enfermedad vascular arterioesclerótica. Dada la elevada prevalencia de arterioesclerosis en los pacientes cardiópatas, el presente estudio trata de dilucidar la existencia de una posible asociación entre el grado de EAR y la caída del filtrado glomerular (FGR) en el postoperatorio.

En este estudio retrospectivo observacional, se incluyeron todos los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca que tenían realizado un eco doppler de las arterias renales en los 90 días previos o posteriores a la intervención. Se consideró como EAR severa cuando la estenosis era superior al 60%, diagnosticada por el hallazgo de un pico sistólico de velocidad del flujo en la arteria renal mayor de 200 cm/seg. Se analizó la asociación entre la EAR y parámetros analíticos y clínicos (caída del FGR, necesidad de técnicas de depuración extrarrenal continua, duración del ingreso y mortalidad a corto y largo plazo) empleando un análisis multivariante ajustado por tiempo al evento.

Identificaron a 714 pacientes, de los cuales 206 (29%) tenían diagnóstico de EAR; 163 (79%) EAR unilateral y 43 (21%) bilateral. La EAR se asoció significativamente con enfermedad vascular periférica (p=0,004) y niveles bajos de HDL (p=0,04); por otro lado, la caída significativa del FGR postoperatorio se asoció a edad avanzada (p=0,01) y cirugía de aorta torácica descendente (p=0,004). El análisis multivariante encontró una tendencia no significativa entre la existencia de EAR y la caída del FGR (p=0,09). La EAR no se asoció con una mayor necesidad de técnicas de depuración extrarrenal continua (TDEC), estancia postoperatoria prolongada o mortalidad postoperatoria. Al igual que en la bibliografía previa, el FGR bajo preoperatorio fue un potente predictor de mortalidad a largo plazo.

Finalmente, los autores concluyen que la existencia de EAR no se asocia con los cambios postoperatorios en FGR, necesidad de TDEC, duración del ingreso o mortalidad.

Comentario

La insuficiencia renal postoperatoria es una de las complicaciones más temidas en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Su aparición se asocia con un incremento de hasta cuatro veces superior de la mortalidad precoz, y en aquellos casos que llegan a precisar TDEC, la mortalidad perioperatoria puede llegar a rondar hasta el 60%. Por otro lado, el FGR bajo se asocia, en múltiples estudios, a un peor pronóstico a largo plazo de los pacientes intervenidos. Por ello, la identificación preoperatoria de pacientes con riesgo de desarrollar IRA sería una herramienta de gran utilidad en la toma de decisiones para el tratamiento adecuado de su cardiopatía.

El presente trabajo parte de una hipótesis prometedora; si la EAR se asociara con la disfunción renal postoperatoria, su identificación preoperatoria por una técnica no invasiva, como es el eco doppler, permitiría identificar aquellos pacientes en riesgo de desarrollarla. Esto podría facilitar la adecuada estratificación del riesgo y orientación en la toma de decisiones. Además, en caso de que la EAR fuera un factor de riesgo para el desarrollo de IRA postoperatoria, su tratamiento podría mejorar el pronóstico de estos pacientes.

En este estudio retrospectivo, un grupo perteneciente a la Cleveland Clinic, a través del cruzamiento de dos registros (Registro de Información Cardiovascular y Registro de eco abdominal), consiguió identificar un gran número de pacientes a los que se realizó un eco doppler de las arterias renales en los 90 días previos o posteriores a la intervención cardiaca. De los 714 pacientes analizados, presentaron EAR severa el 29%. Al igual que en publicaciones previas, ya que la patogénesis de la EAR y de la enfermedad cardiaca comparten los mismos factores de riesgo, la prevalencia de EAR en los pacientes cardiópatas es muy elevada. A diferencia de estudios previos (Renal failure. 2005;27(1):81-6 y PloS one. 2013;8(5):e64104), este estudio emplea el FGR en vez de la creatinina plasmática, ya que el FGR es un parámetro más robusto y fiable para valorar el grado de disfunción renal y con una mejor correlación con el pronóstico postoperatorio.

Lamentablemente los autores no encontraron una asociación significativa entre la existencia de EAR con ninguno los parámetros analizados, ni si quiera en casos de EAR bilateral. La curva de FGR tras cirugía cardiaca presenta un descenso tras la intervención, con un paulatino retorno a los valores basales. Únicamente se encontró una tendencia no significativa a una recuperación más lenta de la función renal basal en los pacientes con EAR, posiblemente correlacionado con una menor capacidad de recuperación del riñón afecto. Este hallazgo coincide con un estudio previo (Renal failure. 2005;27(1):81-6) que tampoco encuentra asociación de la elevación de la creatinina plasmática con la existencia de EAR. Yang J et al (PloS one. 2013;8(5):e64104), en un estudio publicado en el 2013 sí encuentran la existencia de asociación entre la EAR y la elevación de la creatinina, pero se trata de un estudio metodológicamente más limitado. Por otro lado, estudios previos (NEJM 2009;361(20):1953-62) sugieren que el tratamiento mediante dilatación de la EAR no previene de la aparición insuficiencia renal.

Posiblemente la falta de asociación entre la EAR y la IRA se deba a una concepción demasiado simplista de la patogénesis de la IRA postoperatoria. Esta no es debida únicamente a isquemia renal, si no que parecen implicados principalmente en su patogenia los ateroembolismos y tromboembolismos tras la manipulación quirúrgica.

Como conclusión, los autores sugieren que el hallazgo de EAR en el preoperatorio de cirugía cardiaca debe ser manejada de manera conservadora.

Referencia

The Impact of Renal Artery Stenosis on Outcomes After Open-Heart Surgery

  • Femi Philip, Heather L. Gornik, Jeevanantham Rajeswaran, Eugene H. Blackstone, Mehdi H. Shishehbor.
  • J Am Coll Cardiol. 2014;63(4):310-316. 

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