Estudio que determina mediante análisis de regresión logística multivariante los factores predictores de mortalidad a los 30 días del implante valvular aórtico transcatéter.
Además construye una escala de riesgo para predecir dicha mortalidad a partir de factores periprocedimiento significativos en el análisis.
Las escalas de clasificación de riesgo en pacientes con estenosis aórtica severa han sido derivadas en su mayoría de series quirúrgicas. Aunque los factores específicos de mortalidad temprana en los pacientes sometidos a implante percutáneo de prótesis valvular aórtica (TAVI) han sido bien definidos, el impacto pronóstico de su combinación es aún desconocido. Para ello, Capodanno y colaboradores han desarrollado una escala sencilla, que utiliza variables periprocedimiento para predecir la mortalidad a los 30 días del TAVI.
Se incluyeron en el estudio un total 1.878 pacientes, de un registro italiano multicéntrico, que se sometieron a TAVI y que fueron randomizados de forma 2:1 a conjuntos de datos de desarrollo y de validación, respectivamente.
Las características basales de los 1.256 pacientes en el conjunto de datos del desarrollo fueron consideradas como factores predictores univariados. Se utilizó un análisis de regresión logística multivariante para seleccionar las correlaciones de mortalidad a 30 días y posteriormente fueron ponderadas e integradas dentro de un sistema de puntuación. Siete variables fueron ponderadas proporcionalmente a su OR para mortalidad a 30 días (TFG <45 ml/min [6 puntos], estado crítico perioperatorio [5 puntos], clase funcional NYHA IV [4 puntos], hipertensión pulmonar [4 puntos], diabetes mellitus [4 puntos], valvuloplastia con balón previa [3 puntos] y fracción de eyección ventricular izquierda <40% [3 puntos]).
El modelo mostró una buena discriminación tanto en el conjunto de datos del desarrollo como en el de validación (valores del estadístico C 0,73 y 0,71, respectivamente).
Esta escala de riesgo en el conjunto de datos de validación y en comparación con su homónima para la valoración del riesgo en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca (EUROSCORE) ha demostrado mejor discriminación (valores del estadístico C 0,71 vs. 0,66), bondad de ajuste (test de Hosmer-Lemeshow, p 0,81 vs. 0,00) y precisión global (Brier score 0,054 vs. 0,073).
Comentario
Desde el inicio del implante transcatéter de válvula aórtica en el año 2002, los programas de implante de este dispositivo han sido desarrollados a lo largo de todo el mundo. La disminución significativa de la mortalidad en los pacientes considerados inoperables por cirugía convencional ha convertido a esta técnica en una alternativa terapéutica real y justifica la universalización de la misma en esta cohorte de pacientes. No obstante los pacientes seleccionados para terapia TAVI, tanto en la práctica diaria actual como en los estudios que demostraron su superioridad frente al tratamiento standard, utilizaron escalas para estratificación del riesgo de cirugía cardiaca (EUROSCORE y STS PROM) que generalmente sobreestiman la mortalidad a los 30 días tras TAVI.
La escala de riesgo pronóstico validada en este estudio permite evaluar el riesgo individual de mortalidad a 30 días de pacientes con estenosis aórtica severa e identifica aquellos con una predicción de mortalidad elevada (>15%) o incluso prohibitiva para TAVI.
Según los resultados del estudio, es la insuficiencia renal con TFG <45 ml/min el factor predictor independiente más potente asociado a mortalidad a los 30 días y el score de las diferentes variables ≥14 el que identifica a los pacientes con mayor riesgo (tasa de mortalidad 23,1%). Y por tanto, una actitud más conservadora en estos pacientes puede resultar beneficiosa a corto plazo a pesar del mal pronóstico de esta enfermedad en pacientes sintomáticos, y a su vez evitar procedimientos inútiles y poco costo-efectivos.
Como principales limitaciones del estudio, hay que destacar: el escaso porcentaje de paciente incluidos de alto riesgo para TAVI en las cohortes de desarrollo y validación (<10%), que justifica una validación adicional en esta serie extrema; y la ausencia de factores del procedimiento, como la experiencia del operador y riesgos periprocedimientos (taponamiento cardiaco, complicaciones vasculares mayores y conversión a cirugía abierta) que juegan un papel importante en la mortalidad a los 30 días.
Estudios recientes de registros nacionales de otros países europeos (FRANCE 2) proponen escalas de riesgo similares que comparten la mayoría de los variables pronósticas. La inclusión de estas escalas pronósticas en los equipos de decisión (heart team) ayudará a la selección de los pacientes que se beneficiaran de la disminución de la mortalidad descrita en el estudio PARTNER.
Referencia
- Davide Capodanno, Marco Barbanti, Corrado Tamburino, Paola D’Errigo, Marco Ranucci, Gennaro Santoro, Francesco Santini, Francesco Onorati, Claudio Grossi, Remo Daniel Covello, Piera Capranzano, Stefano Rosato and Fulvia Seccareccia, on behalf of the OBSERVANT Research Group.
- Am J Cardiol 2014;113:1851-1858.
