Los autores diseñan un estudio aleatorizado, simple ciego con controles sham (simulación) en pacientes con hipertensión arterial resistente aleatorizados 2:1 a denervación simpática renal mediante catéter de ondas de radiofrecuencia SYMPLICITY o a procedimiento de simulación (angiografía).
Antes de la aleatorización los pacientes recibían de forma estable un tratamiento antihipertensivo a las máximas dosis toleradas de al menos tres fármacos incluyendo un diurético. El objetivo primario de eficacia fue el cambio de la presión arterial sistólica en la consulta a los 6 meses. El objetivo secundario de eficacia el cambio de la presión arterial sistólica en el MAPA de 24 horas. El objetivo primario de seguridad compuesto; muerte, enfermedad renal en estadios finales, eventos embólicos que daban lugar a lesión de órgano diana, complicaciones renovasculares o crisis hipertensivas al mes o estenosis renales nuevas de las arterias renales de más del 70% a los 6 meses. 535 pacientes fueron aleatorizados. El cambio de presión arterial sistólica a los 6 meses fue de −14,13±23,93 mmHg en el grupo de denervación comparado con −11,74±25,94 mmHg en el grupo de simulación (P<0,001 para ambas comparaciones de cambio desde el nivel basal) para una diferencia de −2,39 mmHg (IC al 95%, −6,89 to 2,12; P = 0,26 para superioridad con un margen de 5 mmHg. El cambio en la presión sistólica ambulatoria fue de −6,75±15,11 mmHg en el grupo de denervación y −4,79±17,25 mmHg en el grupo de simulación, diferencia de −1,96 mm Hg (IC al 95%, −4,97 - 1,06; P = 0,98 para superioridad con un margen de 2 mmHg). No hubo diferencias significativas en el objetivo de seguridad entre los dos grupos.
Los autores concluyen que en este estudio simple ciego en pacientes con hipertensión resistente tratados mediante denervación, la reducción de la presión arterial sistólica no es significativa a los 6 meses comparados con un grupo de simulación (control).
Comentario
El ensayo es muy pertinente dados los resultados de los estudios previos realizados con una metodología bien diferente que demostraban que la denervación simpática renal producía importantes descensos de la presión arterial sistólica en pacientes con “aparente hipertensión resistente”. Por tanto, se concluye en este estudio que la respuesta a la pregunta de si los pacientes con hipertensión resistente pueden obtener reducciones significativas de la presión arterial es no. Sin embargo, la respuesta definitiva, en mi opinión, no está dada. ¿Cuáles son los motivos? Con relación al ensayo, el 20% de los pacientes requirieron cambios en el régimen antihipertensivo y la tercera parte de los pacientes eran afroamericanos. En los no afroamericanos se observó un descenso significativamente mayor de la presión arterial sistólica en los pacientes del grupo de denervación que en los simulados, hubo diferencias en la reducción de la presión arterial en relación al número de aplicaciones (ablaciones). Los que recibieron más de 15-16 ablaciones disminuyeron la presión sistólica ambulatoria -14,3 a -21,1 mmHg. Los que recibieron 8-9 ablaciones, -6 mmHg. Por otra parte, los centros en los que se realizó la denervación eran centros con poca experiencia aunque se realizaron con proctor y no hubo forma de conocer si la ablación fue efectiva o no, entre otras razones porque no hay prueba que nos diga si la ablación es efectiva o no. Además el ensayo se realizó con un catéter determinado y los resultados no pueden hacerse extensibles a otro tipo de catéteres. Lo que sí confirma el ensayo es que el procedimiento es seguro.
Todo esto nos obliga a repensar en multitud de aspectos relacionados con la hipertensión resistente y su tratamiento. La hipertensión resistente se define como aquella que mantiene cifras de presión arterial superiores a 140/90 mmHg en pacientes tratados con tres fármacos antihipertensivos, siendo uno de ellos diurético o hipertensos tratados con 4 o más fármacos antihipertensivos, sean cuales sean las cifras de presión arterial que cumplan adecuadamente las medidas higiénico dietéticas y sean adherentes al tratamiento a las máximas dosis toleradas. En el ensayo comentado no se valoró la adherencia al tratamiento. Para la definición de hipertensión resistente se debería exigir un estudio MAPA de 24 horas para evitar las hipertensiones pseudo-refractarias. Se debería exigir la utilización de antialdosterónicos (en el SIMPLICITY-3 solo una cuarta parte los utilizaba). Por tanto, existen importantes lagunas en el conocimiento y campos de mejora a la hora de seleccionar los candidatos ideales para un ensayo de denervación renal, de cuestiones técnicas como las características del operador(experiencia, curva de aprendizaje) o las técnicas empleadas (tipo de catéter, tipo de energía a aplicar, cantidad de la misma), avanzar en el conocimiento de los predictores de respuesta y tratar de conocer los resultados a largo plazo y la influencia de las modificaciones de la presión arterial en la morbimortalidad cardiovascular. Por tanto, nos queda un largo camino por recorrer y son necesarios más estudios preclínicos y ensayos rigurosos para abrazar o desechar esta forma de abordar la hipertensión resistente. La última palabra no está dicha.
Referencia
Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension
- Deepak L. Bhatt, David E. Kandzari, William W. O’Neill, Ralph D’Agostino, John M. Flack, Barry T. Katzen, Martin B. Leon, Minglei Liu, Laura Mauri, Manuela Negoita, Sidney A. Cohen, Suzanne Oparil, Krishna Rocha-Singh, Raymond R. Townsend, and George L. Bakris, for the SYMPLICITY HTN-3.
- N Engl J Med 2014; 370:1393-1401.
