Resultados de un análisis del REGARDS (REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke), estudio epidemiológico de cohortes formado por adultos de Estados Unidos, en el que se evalúa el nivel alcanzado en los objetivos de prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria estable.
REGARDS es un estudio de cohorte prospectiva de 30.239 individuos afroamericanos y caucásicos mayores de 45 años que fueron reclutados entre los años 2003-2007. De estos, se incluyeron para este análisis que comentamos 3.167, con enfermedad coronaria autoreportada. Los objetivos de control de factores de riesgo en prevención secundaria se basaron en el ensayo COURAGE y fueron: uso de aspirina, tensión sistólica <130 y diastólica <85 mmHg (80 mmHg si eran diabéticos), LDL <8 5, HDL >40, triglicéridos <150, glucemia basal <126, no-fumador, IMC <25, ejercicio >3 días a la semana. La mediana de edad de los participantes fue 69+/-9 años. El 33% eran afroamericanos y el 35% eran mujeres. La media poblacional de objetivos alcanzada fue de 4. Se realizó un análisis secundario sobre tres de ellos: aspirina, tensión arterial y LDL para el que se emplearon los datos obtenidos de 3.791 individuos (aquí se incluyeron los 3.167 previos más 624 en los que no se disponía del análisis de glucosa en ayunas). En este caso se alcanzaron los mismos en el 16% de los sujetos. La edad avanzada, mayor nivel de ingresos, mayor nivel educativo, una mayor actividad física y la raza caucásica se asociaron de manera independiente con un mejor resultado en el análisis multivariante [coeficientes de correlación de –0,27 (-0,37ª -0,18), 0,29 (0,12 a -0,46), -0,10(-0,21 a -0,01), 0,17(0,13 a 0,21), respectivamente para cada uno de ellos y -0,36(-0,45 a -0,26) para la raza afroamericana en comparación con la raza caucásica]. Respecto al análisis secundario, una menor edad se asociaba a mejores resultados.
Los autores concluyen que hay un amplio margen de mejora en los objetivos de prevención secundaria en los pacientes con enfermedad coronaria en los Estados Unidos.
Comentario
Esta publicación sobre el estudio REGARDS plantea una realidad bien conocida pero no por ello fácil de abordar. De hecho la redacción en algunas partes del texto resulta un poco confusa. Lo cierto es que en pacientes con enfermedad coronaria estable/en régimen ambulatorio, raramente se consiguen en su totalidad los niveles objetivos marcados por las guías de prevención secundaria. No obstante, hay varios aspectos en la misma que merecen un comentario. En primer lugar, REGARDS inicialmente se diseñó para conocer las causas de las diferencias geográficas y étnicas de ictus en Estados Unidos. En ese sentido, se reclutaron mayoritariamente pacientes del conocido como Stroke Belt (que incluye la zona con mayor tasa de enfermedad cerebrovascular de dicho país) y restándole validez a cualquier análisis incluso dentro de los Estados Unidos. Por esa parte se añadiría un sesgo, pues tendrían en promedio una tasa de enfermedad vascular muy elevada en cualquiera de sus formas por una acumulación de factores de riesgo -no controlados- también reconocida en dicha área. En segundo lugar, los autores incluyen individuos con enfermedad coronaria autoreportada, con lo que es posible que hubiese pacientes con enfermedad coronaria no comunicada y por tanto excluidos, así como sujetos con enfermedad coronaria silente que quedaron fuera del análisis. Tampoco disponemos de información acerca del grado de síntomas u otros parámetros asociados a la enfermedad coronaria, lo que también limita los análisis. Tercero: considerar como punto de partida los criterios COURAGE e incluso ser más exigente que ellos, hace que se sobreestime el nivel de no adecuación del control de los factores de riesgo. Por otra parte, comparando con los pacientes COURAGE, REGARDS presentaba menor porcentaje de antiagregados (77% vs. 96%), menor actividad física (25 vs. 66%), y menor control TA (50 vs. 60%), lo que redunda en que se obtengan los resultados descritos. Cuarto: aunque los autores hablen de 7 criterios, lo cierto es que en realidad son 10 (uso de aspirina, tensión sistólica y diastólica, LDL, HDL, triglicéridos, glucemia basal, no-fumador, IMC, ejercicio), lo que explica por qué menos del 1% cumplía con la totalidad de los mismos. Por último, parece poco prudente dar el mismo valor al control de HDL y triglicéridos que al resto de los parámetros, a la luz de las últimas guías de prevención secundaria.
Por tanto, un artículo para estimularnos sobre las posibilidades de mejora, pero con las limitaciones expresadas y que los autores resumen en pocas palabras: “nuestro modelo de factores sociodemográficos solo explica parcialmente la variabilidad en el control de los factores de riesgo”. A lo que habría que añadir a efectos prácticos que si nos marcamos unos objetivos excesivamente exigentes/complejos, el resultado obtenido a nivel poblacional puede que sea solo relativamente bueno y que la única forma de mejorarlo sea empezar a trabajar con un abordaje, realmente, multidisciplinar.
Referencia
- Todd M. Brown, Jenifer H. Voeks, Vera Bittner, David A. Brenner, Mary Cushman, David C. Goff Jr. , Stephen Glasser, Paul Muntner, Paul B. Tabereaux, Monika M. Safford.
- J Am Coll Cardiol. 2014;63(16):1626-1633.
