El estudio OPTIMIZE se ha fijado como objetivo investigar las implicaciones clínicas del empleo de doble antiagregación durante 3 meses frente a 12 meses, en aquellos pacientes con enfermedad coronaria que se someten a intervencionismo coronario percutáneo con stent liberador de zotarolimus.
Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, abierto y aleatorizado que se llevó a cabo en 33 centros sanitarios de Brasil. Es un estudio de no inferioridad con intención de tratar en el que se incluyeron un total de 3.119 pacientes que se aleatorizaron 1:1 en dos ramas de estudio, en función de la duración de la doble antiagregación (3 meses o 12 meses). No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características de ambos grupos, ni en lo referente a la composición, ni en cuanto al procedimiento realizado. Los pacientes incluidos fueron aquellos que presentaban sintomatología de angina estable con indicación clínica de intervencionismo percutáneo; así como aquellos que presentaban isquemia silente o síndrome coronario agudo de bajo riesgo (angina inestable o infarto de miocardio reciente). Se excluyeron del estudio los SCACEST, las reestenosis de stent y los pacientes portadores de DES (stent farmacoactivo).
Como terapia antiagregante se emplearon el ácido acetilsalicílico (AAS) y el clopidogrel a dosis de 100-200 mg y 75 mg respectivamente, administrándose dosis de carga de 300-500 mg de AAS y 300 o 600 mg (según el tiempo estimado para realizar el intervencionismo) en aquellos pacientes que no recibían previamente la medicación.
El objetivo primario del estudio engloba un conjunto de eventos clínicos adversos (NACCE) que incluye muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, ictus y hemorragias mayores, con un seguimiento a 12 meses. Por su parte, entre los objetivos secundarios se encuentran las hemorragias, las trombosis del stent y otro conjunto de objetivos (MACE) que engloba muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, pontaje aortocoronario emergente y revascularización de la lesión diana. Ambos objetivos fueron valorados periódicamente mediante visita médica o entrevista telefónica.
Los resultados, tanto para el objetivo primario como para los objetivos secundarios, no mostraron diferencias estadísticamente significativas, indicando la no inferioridad de 3 meses de doble antiagregación frente a 12 meses en cuanto a mortalidad, infarto de miocardio, ictus o hemorragia; sin incremento del riesgo de trombosis del stent.
Comentario
Nos encontramos ante un estudio que aborda un tema de gran relevancia clínica dentro de la cardiología, como es la duración óptima de la doble antiagregación en pacientes sometidos a angioplastia con implantación de stent. En la actualidad, la FDA recomienda, en base a resultados de diversos estudios observacionales que han demostrado una reducción significativa de la mortalidad y los infartos de miocardio, el empleo de doble terapia antiagregante prolongada (mínimo de 12 meses) en todos los pacientes tratados con DES. Sin embargo, el empleo prolongado de doble antiagregación presenta varias limitaciones, entre las que destacan las hemorragias (más frecuentes aún si el paciente debe además permanecer anticoagulado), la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes y los costes farmacéuticos. En este sentido, y pese a haberse demostrado que los DES de segunda generación presentan perfiles de seguridad mayores que los de primera generación, la duración optima de la doble antiagregación en cada tipo específico de DES continua siendo desconocida.
En el momento actual hay diferentes estudios que evalúan la duración de la doble antiagregación tras la implantación de un DES. Sin embargo, OPTIMIZE es el único ensayo clínico disponible que compara 3 meses de doble antiagregación en un único tipo de stent de segunda generación; incluyendo dentro de los grupos del estudio una importante representación de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipemia). En este sentido, cabe destacar que, en ambos grupos, el porcentaje de fumadores se situó en el 17-18 %, cifras que se corresponden con la proporción de fumadores de Brasil facilitadas por la OMS (17% de la población mayor de 15 años, 22% varones y 13% mujeres), pero que se encuentran algo alejadas de la de muchos países europeos (29% de la población adulta). También se debe mencionar la exclusión de la trombosis del stent dentro del objetivo primario, ya que, si bien se encuentra fuertemente relacionado con la muerte o el infarto de miocardio, y se considera un objetivo clave de la seguridad de los DES, su definición permanece poco aclarada. De esta forma, y pese al empleo de la definición propuesta por la ARC (Academic Research Consortium), entre el 50-60% de las trombosis del stent se definen como probables o posibles dentro del estudio.
Por otro lado, como principal limitación del estudio a la hora de interpretar resultados, los propios autores reconocen una tasa relativamente baja de eventos (5,8% en el grupo de corta duración y 6% en el de larga duración frente al 9% previsto en el diseño del estudio), lo que puede dar lugar a un bajo poder estadístico a la hora de detectar pequeñas diferencias en eventos isquémicos y hemorrágicos a partir del tercer mes.
En conclusión, debemos considerar que si bien el estudio no posee la capacidad per se de modificar las recomendaciones actuales emitidas en cuanto a la duración de la doble antiagregación tras implantación de DES (no olvidemos que nos encontramos ante un estudio de no inferioridad), OPTIMIZE aporta evidencia en cuanto a la posibilidad de reducir el tiempo de doble antiagregación, pudiendo servir de punto de partida para el desarrollo de otros estudios en este sentido que permitan una mejora en el tratamiento de la cardiopatía isquémica.
Referencia
- Fausto Feres , Ricardo A. Costa, Alexandre Abizaid, Martin B. Leon, J. Antônio Marin-Neto, Roberto V. Botelho, Spencer B. King III, Manuela Negoita, Minglei Liu, J. Eduardo T. de Paula, José A. Mangione, George X. Meireles, Hélio J. Castello Jr, Eduardo L. Nicolela Jr, Marco A. Perin, Fernando S. Devito, André Labrunie, Décio Salvadori Jr, Marcos Gusmão, Rodolfo Staico, J. Ribamar Costa Jr, Juliana P. de Castro, Andrea S. Abizaid, Deepak L. Bhatt; for the OPTIMIZE Trial Investigators.
-
JAMA. 2013;310(23):2510-2522.
