Estudio que compara la supervivencia en pacientes con una FEVI entre el 30% y el 35%, con y sin desfibrilador automático implantable (DAI), empleando cohortes retrospectivas de los beneficiarios de Medicare en el registro nacional de DAI.
Los ensayos clínicos de desfibriladores automáticos implantables (DAI) profilácticos han incluido una minoría de pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) entre el 30% y el 35%. Dado que un gran número de DAI se implantan en Estados Unidos en tales pacientes, es importante estudiar la supervivencia asociada a esta terapia. El objetivo de este estudio es distinguir entre pacientes con una FEVI entre el 30% y el 35% y comparar la supervivencia de estos con y sin DAI.
Se diseñó un estudio de cohortes retrospectiva de los beneficiarios de Medicare en el registro nacional de DAIs (desde el 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2007) con una FEVI entre 30-35% que recibieran un DAI durante una hospitalización por insuficiencia cardiaca y pacientes similares de la base de datos Get With The Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF) (desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2009) sin DAI. El análisis se repitió en pacientes con una FEVI menor al 30%. Se obtuvieron 3120 pacientes con una FEVI entre 30-35% (816 en cohortes apareadas) y 4578 con una FEVI menor al 30% (2176 en cohortes apareadas). Se aplicaron el proopensity score y el modelo de Cox. El objetivo primario fue mortalidad de cualquier causa y los datos fueron recogidos a través de Medicare hasta el 31 de diciembre de 2011.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las características basales de los grupos apareados (n=408 para ambos grupos). Entre los pacientes con una FEVI entre 30-35%, hubo 248 muertes en el grupo del registro de DAI, con una mediana de seguimiento de 4,4 años (rango intercuartílico 2,7-4,9) y 249 muertes en el grupo de GWTG HF, con una mediana de seguimiento de 2,9 años (rango intercuartílico 2,1-4,4). El riesgo de mortalidad por cualquier causa en pacientes con una FEVI entre 30-35% y un DAI fue significativamente menor que aquellos apareados sin DAI (tasa de mortalidad a los 3 años: 51,4% vs. 55%; HR 0,83 [IC 95% 0,69-0,99]; p= 0,04). La presencia de un DAI también se asoció con mayor supervivencia en los pacientes con FEVI menor al 30% (tasa de mortalidad a los 3 años: 45% vs. 57,6%; 634 y 660 muertes totales; HR 0,72 [IC 95% 0,65-0,81]; p <0,001).
En conclusión, en los beneficiarios de Medicare ingresados por insuficiencia cardiaca y con una FEVI entre el 30-35% y menor al 30%, la supervivencia a los 3 años fue mejor en los pacientes que recibieron un DAI profiláctico que en pacientes comparables sin DAI. Estos hallazgos apoyan las recomendaciones de las guías de práctica clínica de implantar DAI profilácticos en pacientes elegibles con una FEVI del 35% o menor.
Comentario
En los grandes ensayos clínicos sobre el uso de DAI profiláctico (MADIT, MADIT II, MUST, SCD-HeFT…), la representación del grupo de pacientes con FEVI entre el 30-35% es relativamente baja. En un reciente metaanálisis de Al-Khatib et al que incluye pacientes de 5 ensayos clínicos sobre DAI profiláctico, solo el 11% tenían una FEVI del 30-35% y de estos solo el 47% eran portadores de DAI. En ese trabajo no encuentran una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia entre los portadores y no portadores de DAI en este subgrupo de pacientes probablemente en relación al pequeño tamaño muestral.
El presente estudio presenta dos limitaciones claras como son la selección de pacientes beneficiarios de un sistema único (Medicare) y la falta de potenciales factores confusores no recogidos en las historias y registros utilizados. A pesar de ello, su aceptable tamaño muestral y su cuidada metodología, hacen de este estudio un apoyo más para el uso de DAI en prevención primaria en pacientes con FEVI del 35% o menor como recomiendan las guías de práctica clínica actuales.
Referencia
- Al-Khatib SM, Hellkamp AS, Fonarow GC, Mark DB, Curtis LH, Hernández AF, Anstrom KJ, Peterson ED, Sanders GD, Al-Khalidi HR, Hammil BG, Heidenreich PA, Hammill SC.
- JAMA.2014;311:2209-15.
