El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) es la opción menos invasiva para el tratamiento de pacientes de alto riesgo con estenosis aórtica (EAo) severa. El presente estudio trata de identificar aquellos pacientes con mayor probabilidad de presentar una mala evolución clínica tras el TAVR, mediante una nueva definición de resultado en salud que integra calidad de vida y mortalidad.
La muestra analizada consistió en 2.137 pacientes incluidos, bien en la rama TAVR del estudio aleatorizado PARTNER, bien en el registro asociado, en los cuales se valoró la calidad de vida mediante el “Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Overall Summary Scale” (KCCQ-OS; escala de 0 a 100 puntos de menor a mayor calidad de vida), basalmente y a los 1, 6 y 12 meses de seguimiento tras la intervención. A los 6 meses, 704 pacientes (33%) presentaron un pobre resultado en salud, definido como muerte, score KCCQ-OS <45, o un decremento ≥10 puntos en el score KCCQ-OS con respecto a la situación basal. Usando un diseño con división de la muestra (cohorte de derivación del modelo y cohorte de validación), se desarrolló un modelo multivariable para delimitar un limitado conjunto de covariables, las cuales permitieran identificar aquellos pacientes con un alto riesgo de pobre resultado en salud. El modelo demostró una moderada capacidad de discriminación (índice c = 0,66) y una buena calibración con los datos observados, se comportó de forma similar en la cohorte de validación (índice c = 0,64), e identificó 211 pacientes (10%) con una probabilidad ≥50% de un pobre resultado tras TAVR. Un segundo modelo que exploró los predictores de pobre resultado al año de seguimiento identificó 1102 pacientes (52%) con una probabilidad ≥50%, y 178 (8%) con probabilidad ≥70% de presentar un pobre resultado clínico al año.
En su conclusión, los autores destacan el haber desarrollado y validado unos modelos predictivos capaces identificar pacientes con alto riesgo de pobre resultado en salud tras TAVR, si bien con moderada capacidad de discriminación, que potencialmente podrían ayudar a guiar las decisiones terapéuticas y a ofrecer a los pacientes expectativas reales individualizadas de su posible evolución.
Comentario
En poblaciones de pacientes con EAo severa inoperables o de alto riesgo quirúrgico, el TAVR ha demostrado mejorar globalmente tanto la supervivencia como el estado general de salud. No obstante, su aplicación en pacientes muy ancianos con múltiples comorbilidades o de especial fragilidad hace que en un número significativo de casos, el procedimiento no obtenga el éxito clínico esperado. Los autores del estudio detectan acertadamente una necesidad clínica no cubierta en poder predecir en qué pacientes individuales no es previsible conseguir un resultado satisfactorio. Con este objeto, elaboran un modelo predictivo prospectivo que, de forma relevante para la población estudiada, integra tanto mortalidad como calidad de vida en los resultados medidos, y que, pese a una capacidad de discriminación moderada, es capaz de identificar a un subgrupo con un riesgo del 70% de pobre resultado al año. En un editorial acompañante, y tras exponer las fortalezas anteriormente mencionadas, se plantea la pregunta clínica clave: “¿es este modelo de riesgo útil, es práctico?” Para ello, el modelo debería amoldarse a las tres “íes”: integración sencilla con la rutina clínica de trabajo; interpretación correcta de sus resultados y de las limitaciones de sus predicciones; e interacción apropiada en la toma de decisión junto con el paciente y familia. Estas cuestiones permanecen aún abiertas, y su desarrollo se antoja necesario para que el modelo de Arnold pase de un ámbito estrictamente académico, a su engranaje en el manejo de los pacientes con EAo severa candidatos a TAVR.
Referencia
- Arnold SV, Reynolds MR, Lei Y, Magnuson EA, Kirtane AJ, Kodali SK, Zajarias A, Thourani VH, Green P, Rodés-Cabau J, Beohar N, Mack MJ, Leon MB, Cohen BJ, on behalf of the PARTNER investigators.
- Circulation 2014;129(25):2682-2690.
