Estudio que revisa la supervivencia de los pacientes diagnosticados de insuficiencia mitral isquémica moderada o severa entre los años 1990 y 2009, en función de la estrategia de tratamiento.
En más del 50% de los pacientes que padecen un infarto agudo de miocardio (IAM) se asocia insuficiencia mitral (IM) de etiología isquémica, siendo esta una entidad clínica distinta respecto a otras causas de IM estructural degenerativa, caracterizada por el remodelado de VI secundario a la isquemia, que ocasiona el desplazamiento de los músculos papilares y la dilatación del anillo mitral. En definitiva cambios geométricos del VI, cuya combinación deriva en una restricción de los velos mitrales que favorece la regurgitación. La presencia de IM se asocia a peor pronóstico y existe una clara correlación entre la severidad de la IM y el ensombrecimiento del pronóstico. Incluso la IM de grado moderado incrementa significativamente el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y muerte.
Este estudio revisa de forma retrospectiva, observacional, la supervivencia de pacientes diagnosticados de EAC significativa (lesión ≥75% en ≥1 arteria coronaria) e insuficiencia mitral isquémica moderada o severa (grado ≥ 2+) entre los años 1990 y 2009, siendo clasificados en función de la estrategia de tratamiento que se llevó a cabo con cada uno de ellos, resultando 4 grupos de tratamiento: terapia médica, intervencionismo coronario percutáneo (ICP), revascularización quirúrgica (CABG) o CABG + reparación/recambio de la válvula mitral.
Un total de 4.989 pacientes fueron incluidos en el estudio. El 36% recibió tratamiento médico exclusivo, siendo un grupo con diferencias significativas en cuanto a la edad (más anciano) y comorbilidades (DM, EPOC, vasculopatía periférica, IRC, FEVI) respecto al resto. El grupo de tratamiento mediante ICP (25%) destacaba por una clara propensión a incluir pacientes con EAC de 1 o 2 vasos mientras que los tratados con CABG (36%) eran predominantemente pacientes con EAC de 3 vasos e IM moderada (grado 2+). Por último, los pacientes tratados mediante CABG + reparación/recambio mitral (5%) eran más propensos a tener IM más importantes (grado >2+) y peor clase funcional (NYHA II/IV). La mediana de seguimiento fue de 5,37 años. Comparado con la terapia médica (mediana ajustada de supervivencia 5,6 años) se observó disminución significativa de la mortalidad en pacientes tratados con ICP (6,8 años) (HR: 0,83; IC 95%, 0,76-0,92; P꞊0,0002), CABG (9,7 años) (HR: 0,56; IC 95%, 0,51-0,62; P <0,0002) y CABG + reparación o recambio mitral (8,1 años) (HR: 0,69; IC 95%, 0,57-0,82; P <0,0001). No hubo diferencias significativas en estos resultados basados en el grado de severidad de la regurgitación mitral.
Los autores concluyen que en pacientes con EAC significativa e IM isquémica moderada o severa la terapia exclusiva con CABG demostró el menor riesgo de mortalidad. CABG con o sin reparación/recambio mitral se asoció a menor mortalidad que ICP o tratamiento médico exclusivo.
Comentario
Desde hace varias décadas se han realizado importante contribuciones en cuanto al manejo de la IM, sin embargo, debido a la complejidad y la naturaleza dinámica de la IM isquémica, la terapia apropiada para esta entidad continúa siendo materia de debate, con creciente controversia respecto a la estrategia óptima de tratamiento en este grupo de pacientes. La utilización de la evidencia actual para guiar la toma de decisiones clínicas está limitada por diferentes factores como la preponderancia de pequeñas muestras de pacientes en los estudios, la utilización de técnicas distintas a las actuales para determinar la severidad de la IM y la falta de grupos de comparación que engloben la totalidad de las alternativas terapéuticas de las que disponemos en la actualidad.
El presente trabajo es una extensión de un estudio previo que demostró que cualquier tipo de revascularización incrementaba la supervivencia de pacientes con IM isquémica respecto a tratamiento médico inicial. Refuerza la evidencia a este respecto y aporta la mayor serie de pacientes hasta el momento, comparando todas las estrategias de tratamiento de las que disponemos en la era moderna: terapia medica, ICP (DES), CABG, CABG + reparación/ recambio valvular mitral.
En cuanto a los resultados llama la atención la marcada diferencia a favor de CABG (+/- reparación-recambio mitral) respecto a ICP que los autores atribuyen a la inherente superioridad en cuanto a supervivencia de CABG respecto a ICP y a una hipotética mayor tasa de revascularización completa con CABG.
Curiosamente este estudio no asocia mayor supervivencia al recambio/reparación valvular mitral concomitante, si no todo lo contrario, independientemente del grado de IM e incluso excluyendo los recambios del análisis. Resultados contrapuestos a los encontrados en otros trabajos (STICH) si bien las características de las cohortes de ambos estudios difieren significativamente en parámetros tan determinantes como la FEVI. Además cabe reseñar que en el grupo de pacientes sometidos a CABG + recambio/reparación mitral había un porcentaje más alto de enfermos con IM grado 4+ y peor clase funcional (NYHA III/IV), lo que podría indicar un grado de enfermedad más avanzado en este grupo, siendo diferencias difícilmente corregibles por completo por los métodos estadísticos utilizados. Tanto es así, y a pesar de que no es posible discernirlo con claridad con los datos recogidos en el estudio, es probable que el problema que habría abocado a estos pacientes a tratamiento quirúrgico hubiera sido la IM per se en vez de la cardiopatía isquémica subyacente, al contrario que en el grupo tratado mediante CABG. Sin embargo, no hay que olvidar que incluso sin tener repercusión en cuanto a la supervivencia, la corrección quirúrgica de la IM puede afectar a otros parámetros esenciales como pudieran ser cualquiera de las manifestaciones clínicas de la ICC, con importantes implicaciones tanto para la calidad de vida del paciente como para la gestión de los recursos sanitarios.
Por lo tanto, y como los autores reconocen en el estudio, los resultados de este trabajo deben ser interpretados en el contexto de sus limitaciones. Al tratarse de un estudio observacional, la ausencia de randomización a los grupos de tratamiento y los disbalances en las características basales de los pacientes incluidos en los distintos grupos de tratamiento, difícilmente pueden ser justificados en su totalidad por los métodos estadísticos aplicados, afectando a los resultados finales.
Del mismo modo, el método utilizado para la cuantificación de la IM no fue uniforme (68% ecocardiografía y 32% ventriculografía) lo que nos lleva a pensar que difícilmente se habrán demostrado las características morfológicas/funcionales que definen a una IM como isquémica en la totalidad de los pacientes. Asimismo, habría sido interesante alguna reseña respecto a la viabilidad de los territorios isquémicos a reperfundir.
Por estos motivos, serán necesarios estudios prospectivos y randomizados para aportar luz sobre la sombría evidencia clínica que guía el tratamiento de esta patología en la actualidad, a pesar de que debido a la escasez de pacientes, difícilmente alcanzarán la potencia estadística lograda en el presente trabajo, por lo que el nivel de evidencia B probablemente será la norma en la literatura que marque las pautas de actuación en la insuficiencia mitral isquémica.
Referencia
- Anthony W. Castleberry, Judson B. Williams, Mani A. Daneshmand, Emily Honeycutt, Linda K. Shaw, Zainab Samad, Renato D. Lopes, John H. Alexander, Joseph P. Mathew, Eric J. Velazquez, Carmelo A. Milano, Peter K. Smith.
- Circulation.2014;129:2547-2556.
