Ensayo clínico aleatorizado que compara la administración de ticagrelor prehospitalaria o en sala de hemodinámica para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
El antagonista directo del receptor plaquetario P2Y12 puede reducir la incidencia de eventos cardiovasculares mayores adversos (MACE) administrado al ingreso hospitalario en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Se desconoce si la administración prehospitalaria de ticagrelor puede mejorar la reperfusión coronaria y los resultados clínicos.
Se desarrolló un estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego con reclutamiento de 1.862 pacientes con IAMCEST en curso de menos de 6 horas de evolución, comparando tratamiento con ticagrelor prehospitalario (en la ambulancia) vs. intrahospitalario (en sala de hemodinámica). Los objetivos primarios fueron la proporción de pacientes sin resolución del segmento ST (STR) superior al 70% antes de intervencionismo percutáneo (ICP) y la proporción de pacientes con flujo TIMI <3 en la arteria responsable del IAM en la angiografía inicial. Los objetivos secundarios fueron las tasas de MACE y trombosis de stent a 30 días.
La mediana de tiempo desde la aleatorización a la angiografía fue de 48 minutos y la mediana de la diferencia de tiempo entre ambas estrategias fue de 31 minutos. No se encontraron diferencias entre los grupos de tratamiento prehospitalario e intrahospitalario en los objetivos primarios. La ausencia de STR >70% después de la ICP (objetivo secundario) fue del 42,5% y 47,5% de los pacientes respectivamente. Las tasas de MACE no fueron significativamente distintas entre los dos grupos del estudio. Las tasas de trombosis de stent fueron menores en el grupo de tratamiento prehospitalario que en el grupo intrahospitalario (0% vs. 0,8% en las primeras 24 horas; 0,2% vs. 1,2% a los 30 días). Las tasas de sangrado mayor fueron bajas y virtualmente idénticas en ambos grupos, independientemente de la definición utilizada.
La administración prehospitalaria de ticagrelor en pacientes con IAMCEST parece ser segura pero no mejoró la reperfusión coronaria pre-ICP.
Comentario
Los nuevos antiagregantes han demostrado mejorar la mortalidad, eventos MACE y trombosis de stent en pacientes con IAMCEST en los estudios PLATO y TRITON-TIMI 38. En ambos estudios, la administración del fármaco fue intrahospitalaria y, en su mayoría, en la sala de hemodinámica.
En las redes de atención al IAMCEST es fundamental la actuación de los equipos de urgencias extrahospitalarios y el traslado a sala de hemodinámica, o fibrinólisis, lo más precoz posible.
El inicio de acción de ambos fármacos se ha demostrado más rápido que el de clopidogrel en voluntarios sanos (30 minutos vs. 2 horas) aunque no está clara esta diferencia en pacientes con IAMCEST y el tratamiento prehospitalario con inhibidores de la GP IIb-IIIa demostró beneficio en pacientes con IAMCEST. Este inicio de acción más rápido y la experiencia con GP IIb-IIIa generó la hipótesis de que la administración durante el traslado a sala mejoraría la reperfusión coronaria y los resultados clínicos.
El estudio ATLANTIC no ha demostrado mejoría en reperfusión coronaria (medida por STR) ni en eventos clínicos, aunque sí una menor tasa de trombosis de stent, sobre todo a expensas de las agudas, probablemente por una mejor antiagregación en las horas posteriores al implante de stent por una administración más precoz. Sin embargo, esta reducción no tiene expresión en eventos clínicos y con una proporción baja (0,2% vs. 1,2%) como para suponer un cambio en la práctica clínica habitual.
La administración prehospitalaria de ticagrelor ha demostrado ser segura y no aumentar las tasas de sangrado al contrario de la experiencia de la administración de nuevos antiagregantes antes de ICP en el SCASEST.
El escenario de IAMCEST con tiempos síntomas-arteria abierta bajos (121 minutos) y una mortalidad del 2,6%, hace difícil encontrar diferencias solo por la administración pocos minutos antes de un solo fármaco y hace pensar que quizás estos resultados no sean fácilmente extrapolables al mundo real, con desgraciadamente, indicadores no tan excelentes.
Referencia
Prehospital Ticagrelor in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
- Gilles Montalescot, Arnoud W. van't Hof, Frédéric Lapostolle, Johanne Silvain, Jens Flensted Lassen, Leonardo Bolognese, Warren J. Cantor, Ángel Cequier, Mohamed Chettibi, Shaun G. Goodman, Christopher J. Hammett, Kurt Huber, Magnus Janzon, Béla Merkely, Robert F. Storey, Uwe Zeymer, Olivier Stibbe, Patrick Ecollan, Wim M.J.M. Heutz, Eva Swahn, Jean-Philippe Collet, Frank F. Willems, Caroline Baradat, Muriel Licour, Anne Tsatsaris, Eric Vicaut, and Christian W. Hamm.
- DOI: 10.1056/NEJMoa1407024.
