Las nuevas guías de manejo y valoración del riesgo preoperatorio en cirugía no cardiaca, recientemente presentadas en el congreso europeo de cardiología, evalúan el manejo perioperatorio de pacientes en los que la patología cardiaca puede ser un condicionante de complicaciones durante la cirugía y en el post-operatorio inmediato.
Estas guías son el resultado de la colaboración entre las Sociedades Europeas de Cardiología y Anestesiología (ESC y ESA), con la participación de varios de asociaciones y grupos de trabajo.
El riesgo de complicaciones perioperatorias depende de la condición del paciente antes de la cirugía, la presencia de comorbilidad, la magnitud y la duración del procedimiento quirúrgico, así como de las circunstancias en las que tiene lugar. Más específicamente, el riesgo de complicaciones cardiacas se concentra fundamentalmente en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica, disfunción ventricular izquierda y enfermedad valvular que se someten a procedimientos de alto estrés hemodinámico.
Si bien la mayoría de los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas lo hacen con un riesgo cardiovascular mínimo, se estima que un 30% lo hacen en presencia de comorbilidad cardiovascular. La aceleración en el envejecimiento de la población en los próximos 20 años aumentará este porcentaje, lo que refleja el importante impacto que tendrá la valoración del riesgo y el manejo perioperatorio del paciente en los próximos años.
Las nuevas directrices recomiendan una evaluación práctica y secuencial del paciente, que integra factores de riesgo clínicos con los resultados de pruebas complementarias. Se trata de realizar una evaluación individualizada del riesgo cardiaco, con la oportunidad de iniciar la terapia médica o proceder a la revascularización coronaria, eligiendo las técnicas quirúrgicas y anestésicas específicas que mejor se adapten a la condición perioperatoria del paciente.
Con respecto a las guías previas del año 2009, las principales novedades se concentran en dos puntos: estratificación del riesgo preoperatorio y optimización de la terapia perioperatoria.
En relación con el primer aspecto, las nuevas guías enfatizan en el uso de un nuevo score de riesgo, el NSQUIP, que permite integrar una serie de variables clínicas que permiten estimar el riesgo de IAM o parada cardiaca perioperatorios. Este score ha demostrado una mayor capacidad discriminativa que el score clásico de Lee, y en las nuevas guías alcanza un grado de recomendación I-B. En cuanto a la estratificación del riesgo, las nuevas guías concentran su interés en la utilidad de ciertos miocarcadores, como en NT-proBNP y el BNP, recomendándose como clase IIa-A para la predicción de eventos cardiacos en pacientes de alto riesgo. Así mismo, en estos pacientes se recomienda también la monitorización con la troponina previo a la cirugía y en las primeras 48-72 horas tras la cirugía.
En relación con la optimización de la terapia farmacológica, las nuevas guías precisan la utilización de los betabloqueantes y estatinas en ciertos subgupos de pacientes con alto riesgo cardiovascular o sometidos a cirugía de alto riesgo, tratando de evitar la controversia generada con los resultados contradictorias publicados en los últimos años, especialmente en lo referente al tratamiento con betabloqueantes.
La terapia perioperatoria con betabloqueantes se recomienda de forma preferencial en aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular, como son aquellos con historia de cardiopatía isquémica, disfunción ventricular o riesgo de eventos arrítmicos, que vayan ser sometidos a cirugía de intermedio a alto riesgo cardiovascular. Se recomiendan preferiblemente bisoprolol y atenolol, e iniciando siempre a dosis baja. En pacientes sometidos a cirugía de bajo riesgo que no estaban tomando previamente dicha medicación están contraindicados.
Las estatinas se recomiendan en pacientes sometidos a cirugía vascular, iniciándose preferiblemente 2 semanas antes de la cirugía. La clase de recomendación es IIaB, similar a las guías americanas, también recientes de este año. A mi juicio, la evidencia en cuanto a la cirugía vascular es suficiente, en base a estudios publicados en los últimos 5 años. Donde no existe tanta evidencia es en cirugía no vascular, en donde se necesita más investigación.
En cuanto a la revascularización coronaria profiláctica se hace hincapié en su uso restringido, limitado a aquellos pacientes con isquemia severa.
Así pues, a modo de conclusión, destacar que la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiaca estable puede someterse a una cirugía de riesgo bajo e intermedio sin evaluación adicional. Los pacientes seleccionados requieren un enfoque multidisciplinario integrado de anestesiólogos, cardiólogos, internistas, neumólogos, geriatras y cirujanos. Al igual que en las directrices de 2009, esta actualización está organizada en varias etapas diferentes, que incluyen la evaluación del riesgo preoperatorio, seguido de la estrategia de reducción de riesgos, manejo perioperatorio y seguimiento. Situaciones clínicas seleccionadas, tales como insuficiencia cardiaca, valvulopatías, arritmias, hipertensión arterial, enfermedad renal, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar, enfermedad arterial periférica y cardiopatías congénitas son consideradas de forma selectiva.
Referencia
2014 ESC/ESA Guidelines on Non-Cardiac Surgery: Cardiovascular Assessment and Management
- Eur Heart J (2014) 35 (35): 2383-2431.
- Steen Dalby Kristensen, Juhani Knuuti, Antti Saraste, Stefan Anker, Hans Erik Bøtker, Stefan De Hert, Ian Ford, Jose Ramón Gonzalez-Juanatey, , Bulent Gorenek, Guy Robert Heyndrickx, Andreas Hoeft, Kurt Huber, Bernard Iung, Keld Per Kjeldsen, Dan Longrois, Thomas F. Lüscher, Luc Pierard, Stuart Pocock, Susanna Price, Marco Roffi, Per Anton Sirnes, Miguel Sousa-Uva, Vasilis Voudris and Christian Funck-Brentano.
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Vídeo comentario sobre la guía europea sobre riesgo preoperatorio
