La tromboaspiración rutinaria antes de la angioplastia primaria (AP) en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) no ha demostrado reducir la mortalidad a corto plazo. En este estudio se evaluaron los resultados clínicos a 1 año tras tromboaspiración.
Fueron aleatorizados 7.244 pacientes con IAMCEST a tromboaspiración seguida de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) o solo ICP en un ensayo clínico aleatorizado y basado en registro. El objetivo primario del estudio, mortalidad total a 30 días ha sido previamente publicado. La mortalidad total a un año fue un objetivo secundario preespecificado el ensayo.
No hubo pérdidas en el seguimiento. La muerte de cualquier causa acaeció en el 5,3% de los pacientes (191 de 3.621) en el grupo de tromboaspiración comparado con el 5,6% (202 de 3.623) del grupo de ICP aislada (riesgo relativo, 0,94; intervalo de confianza (IC) 95%, 0,78 a 1,15; P=0,57). El 2,7% de los pacientes de cada grupo fueron rehospitalizados por infarto de miocardio (RR 0,97; IC 95%, 0,73 a 1,28; P=0,81), hubo 0,7% y 0,9% de trombosis de stent (RR, 0,84; IC 95%, 0,50 a 1,40; P=0,51). El objetivo combinado de mortalidad total, rehospitalización por infarto de miocardio o trombosis de stent ocurrió en el 8,0% y 8,5% de los pacientes respectivamente (RR, 0,94; IC 95%, 0,80 a 1,11; P=0,48). Los resultados fueron consistentes en el análisis de los subgrupos más importantes, incluyendo la carga de trombo y el flujo coronario antes del ICP.
La tromboaspiración rutinaria previa a la ICP en pacientes con IAMCEST no redujo la tasa de mortalidad total o el objetivo compuesto de mortalidad total, rehospitalización por IAM o trombosis de stent a un año.
Comentario
El IAMCEST se produce por la rotura de la placa de ateroma y la consecuente agregación plaquetaria y activación de la coagulación que resulta en un trombo que ocluye la arteria epicárdica. El tratamiento de este trombo con balón y/o con un stent puede romperlo y producir microembolización distal por lo que parecía evidente que la extracción del material trombótico antes de manipular la arteria sería beneficioso para estos pacientes.
Los resultados del estudio TAPAS así parecían confirmarlo, tanto en sus objetivos primarios de flujo coronario (flujo TIMI, blush miocárdico) como en el secundario de mortalidad a un año. Los resultados a 30 días del ensayo TASTE fueron similares a los del TAPAS por lo que se esperaba que se confirmasen a un año, sin embargo, en el ensayo TASTE parecen no confirmarse a un año, sin haberse encontrado diferencias ni en mortalidad ni en el endpoint combinado de muerte-reinfarto-trombosis de stent. El estudio TAPAS no fue diseñado para detectar diferencias en endpoints clínicos y las diferencias de mortalidad se encontraron justo tras la randomización sin que las curvas se separasen durante el año siguiente y la randomización se realizó antes de la angiografía. En cambio, en este trabajo de Lagerqvist, el tamaño muestral fue mucho mayor (n=7.244) y la randomización se realizó tras la angiografía y el endpoint primario fue clínico.
Es llamativo también que en el análisis de subgrupos la ausencia de diferencias se mantenga también en pacientes con alta carga de trombo y en aquellos con escaso flujo coronario (TIMI 0-1).
Hay que tener en cuenta que este ensayo se diseñó para detectar diferencias en el riesgo de muerte de hasta 1,5 con una potencia estadística del 80%, es decir, tiene un 80% de probabilidades de encontrar diferencias de mortalidad del 50% o más entre ambos grupos. Quizá el efecto de la trombectomía no sea tan grande y especialmente si se tiene en cuenta que con una mortalidad en torno al 3,5% ya es difícil encontrar diferencias y que se incluyeron pacientes con flujo TIMI 3 y cargas de trombo bajas (casi la mitad de los pacientes, (46,4%) tenían una carga de trombo grado 2 o inferior, es decir, trombo inferior al 50% del diámetro del vaso, posible trombo o ausencia de trombo).
Los resultados de este estudio se han reflejado en la guías nuevas guías de revascularización miocárdica, que ha bajado el grado de recomendación de IIa B (debe ser considerado) a IIb A (podría ser considerado).
Habrá que esperar a los resultados del estudio TOTAL (ClinicalTrials.gov, NCT01149044) con un reclutamiento previsto de 10.700 pacientes y con endpoints clínicos. Mientras tanto, y hasta que se publiquen sus resultados durante el año 2015, parece razonable seguir utilizando la tromboaspiración en pacientes con alta carga de trombo y flujo TIMI 0.
Referencia
Outcomes 1 Year After Thrombus Aspiration for Myocardial Infarction
- Lagerqvist B, Fröbert O, Olivecrona GK, Gudnason T, Maeng M, Alström P, Andersson J, Calais F, Carlsson J, Collste O, Götberg M, Hårdhammar P, Ioanes D, Kallryd A, Linder R, Lundin A, Odenstedt J, Omerovic E, Puskar V, Tödt T, Zelleroth E, Östlund O, James SK.
- N Engl J Med 2014; 371:1111-1120.
