La estimulación ventricular (EV) derecha se ha asociado con un aumento del riesgo de insuficiencia cardiaca (IC) y fibrilación auricular (FA). El estudio ANSWER evaluó si un cambio de modo AAI-DDD para minimizar la EV (SafeR) mejoraba los resultados comprados con DDD en una población general portadora de marcapasos bicameral.
El ANSWER fue un ensayo multicéntrico controlado aleatorizado que valoró el SafeR frente al DDD convencional en pacientes con enfermedad del seno (ES) o bloqueo AV (BAV). Tras un periodo de un mes de duración, los pacientes fueron aleatorizados (1:1) y seguidos durante un tres años. Los objetivos primarios preespecificados fueron la EV y el compuesto de hospitalización por IC, FA o cardioversión. Los objetivos secundarios preespecificados fueron muerte cardiaca u hospitalización por IC y hospitalizaciones cardiovasculares. El ANSWER incluyó 650 pacientes (52% por ES y 48% por BAV) en 43 centros europeos y aleatorizó a SafeR (n=314) o DDD (n=318). El modo SafeR mostró una disminución significativa de la EV comparado con el DDD (11,5 vs. 93,6%, p<0,0001 a los 3 años). Tanto las muertes como los síncopes no se diferenciaron entre ambas ramas aleatorizadas. No se encontraron diferencias significativas entre grupos [HR=0,78; IC 95% (0,48-1,25); p=0,3] en el tiempo de evento del compuesto de hospitalización por IC, FA o cardioversión ni en los componentes individuales. El SafeR mostró una reducción del riesgo del 51% en experimentar una muerte cardiaca o una hospitalización por IC [HR=0,49; IC 95% (0,27-0,9); p=0,002] y del 30% en experimentar hospitalizaciones cardiovasculares [HR=0,7; IC 95% (0,49-1,00); p=0,005].
En conclusión, el SafeR reduce de forma segura y significativa la EV en una población general portadora de marcapasos aunque no tiene efecto en la hospitalización por IC, FA o cardioversión comparado con DDD.
Comentario
El algoritmo de estimulación SafeR se desarrolló para adaptar la EV individualmente a la conducción AV variable del paciente (reduciendo la EV derecha en lo posible) y combinar así los beneficios del AAI con la seguridad del DDD. Esta reducción de la EV se observó en el estudio SaveR con pacientes con la conducción AV conservada o ligeramente alterada pero no había datos en pacientes con BAV. Para ello se diseñó el estudio ANSWER.
La programación en los pacientes con BAV siempre nos posiciona en un lugar complicado. Por un lado, queremos reducir el AV para mejorar el llenado ventricular, y por otro, intentamos reducir al mínimo la EV derecha para evitar sus efectos deletéreos que conlleva la asincronía. En este sentido el cambio de modo SafeR muestra una disminución muy llamativa de la EV de una forma segura para el paciente. Si bien es verdad que no hay diferencias en el objetivo primario entre los dos grupos, sí que parece haber una reducción en el combinado de muerte cardiaca y hospitalización por IC y en hospitalizaciones cardiovasculares en el grupo SafeR, con menor estancia hospitalaria durante estos ingresos observada en este subgrupo. La principal limitación del estudio es la escasa tasa de eventos observados durante el seguimiento que hacen el tamaño muestral insuficiente para alcanzar potencia estadística en algunos objetivos.
No obstante, estos hallazgos animan y justifican continuar estudios sobre la supuesta prevención de IC mediada por el SafeR.
Referencia
- Stockburger M, Boveda S, Moreno J, Da Costa A, Hatala R, Brachmann J, Butter C, Garcia Seara J, Rolando M, Defaye P.
- doi: 10.1093/eurheartj/ehu336
Editorial. Physiological pacing: a moving target?
- Stefan Bogdan and Michael Glikson.
- doi: 10.1093/eurheartj/ehu355
