Predicción del riesgo tras IAMCEST con resonancia cardiaca. Importancia de la microcirculación

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Estudio que evalúa mediante resonancia magnética cardiaca (RMC) a los pacientes tras infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) sometidos a angioplastia primaria y analiza su valor pronóstico.

Aunque el valor pronóstico de los hallazgos de la RMC ha sido establecido en estudios monocéntricos en pacientes con IAMCEST, faltaba un gran estudio multicéntrico para evaluar el significado pronóstico del daño miocárdico y de la lesión por reperfusión.

El objetivo de este estudio fue establecer el impacto pronóstico de la RMC en un estudio multicéntrico con un poder estadístico adecuado y evaluar el predictor más potente de eventos clínicos duros en una población con IAMCEST tratados con angioplastia primaria.

Se reclutaron 738 pacientes con IAMCEST en 8 centros. Los pacientes fueron reperfundidos mediante angioplastia primaria en menos de 12 horas desde el inicio de los síntomas. Se realizaron en el laboratorio central análisis de función ventricular, tamaño de infarto, obstrucción microvascular y miocardio salvado. El objetivo primario del estudio fue la aparición de eventos cardiacos mayores adversos.

Los pacientes con eventos cardiovasculares tuvieron infartos significativamente mayores (p<0,001), menos miocardio salvado (p=0,01), obstrucción microvascular más extensa (p=0,009) y mayor disfunción ventricular (p<0,001). En un modelo multivariante que incluyó parámetros clínicos y variables pronósticas ya establecidas, la obstrucción microvascular persistió como el único predictor significativo además de la escala de riesgo TIMI. El tamaño del infarto y la obstrucción microvascular proporcionaron un valor pronóstico incremental sobre el riesgo establecido por la clínica y la fracción de eyección (incremento del estadístico C de 0,761 a 0,801; p = 0,036).

En este gran estudio, multicéntrico en una población con IAMCEST reperfundido con angioplastia primaria, los marcadores de daño miocárdico medidos con RMC (tamaño del infarto y obstrucción microvascular) proporcionan información pronóstica e independiente además de las escalas clínicas y la fracción de eyección.

Comentario

Los programas de angioplastia primaria han reducido de una forma muy importante la mortalidad en el IAMCEST, sin embargo, dos factores permanecen sin tener una solución viable: el daño por reperfusión y la obstrucción microvascular, los cuales han sido relacionados con mayor mortalidad y eventos MACE en pequeños estudios previos. Estos dos factores son medibles por los métodos tradicionales aunque presentan dificultades técnicas y escasa reproductibilidad. La RMC se ha convertido en el gold-standard para la valoración de estos parámetros y permite además la medición más precisa de parámetros clásicos como la fracción de eyección o lo volúmenes ventriculares y la caracterización del tejido miocárdico y de la inflamación.

Este estudio demuestra que la obstrucción microvascular y el tamaño del infarto (medidos por RMC) dan información pronóstica adicional la obtenida por variables clínicas, angiográficas o ecocardiográficas en cuando a eventos cardiovasculares adversos.

Varias conclusiones pueden extraerse de este estudio. La primera es que la RMC permite una mejor estratificación de riesgo tras un IAMCEST y podría generalizarse como una prueba rutinaria. Sin embargo, aún queda sin resolver cual es el momento óptimo postinfarto para su realización ya que el infarto y la obstrucción de la microcirculación son fenómenos dinámicos y la logística intrahospitalaria puede dificultar que una ventana de tiempo pequeña dificulte su realización. Por otro lado, el carácter multicéntrico de este estudio ha permitido la realización de la RMC con equipos de diferentes marcas y modelos lo que supone una ventaja en la validez externa de sus resultados.

Por otro lado, los datos de obstrucción microvascular y tamaño del infarto permiten, junto a la valoración tradicional, solo un 4% más de fiabilidad en la predicción del riesgo, que si bien es significativa, no tiene una relevancia clínica excesiva, aunque sí para la valoración de estos pacientes en el contexto de ensayos clínicos y para la eficacia de tratamientos como endpoints subrogados.

Por último, queda por resolver la relación entre obstrucción microvascular e infarto. Entender este proceso únicamente como embolización distal de trombo puede ser demasiado mecanicista y de hecho los estudios que han intentado disminuirla no han encontrado diferencias en eventos clínicos. Asimismo la obstrucción microvascular previa podría predisponer al infarto y no está claro aun si es causa o consecuencia.

Este estudio empieza a poner los cimientos de la futura importancia que tendrá la valoración de la microcirculación y de la RMC de nuestros pacientes con IAMCEST aunque hacen falta más investigaciones para establecer mejor su utilidad y la definición de estándares más concretos.