En pacientes con un primer episodio de tromboembolismo venoso (TEV) no provocado, el riesgo de una recurrencia permanece elevado tras la discontinuación del tratamiento anticoagulante. Los ensayos WARFASA y ASPIRE ya habían mostrado que la aspirina reducía este riesgo, pero no tenían potencia para detectar efectos del tratamiento. El INSPIRE trata de aclarar esto.
La metodología planteada fue la siguiente: un análisis de los datos individuales de los pacientes de estos 2 ensayos (WARFASA y ASPIRE) se planeó antes de que sus resultados fueran conocidos, para conocer el efecto de aspirina versus placebo sobre TEV recurrente, eventos vasculares mayores (TEV recurrente, infarto de miocardio, ictus y muerte de origen cardiovascular) y sangrado, de forma global y dentro de los subgrupos predefinidos. El análisis primario, para TEV, se realizó por intención de tratar empleando datos de tiempo al evento.
En cuanto a los resultados comunicados, de los 1.224 pacientes, 193 sufrieron un TEV recurrente en un periodo de mediana de seguimiento de 30,4 meses. La aspirina redujo el TEV recurrente (7,5%/año vs. 5,1%/año; hazard ratio (HR) 0,68; IC 95% 0,51-0,90; P=0,008), incluyendo tanto la trombosis venosa profunda (HR 0,66; IC 95% 0,47-0,92; P=0,01) y embolia pulmonar (HR 0,66; IC 95% 0,41-1,06; P=0,08). La aspirina redujo los eventos vasculares mayores (8,7%/año vs. 5,7%/año; HR 0,66; IC 95% 0,50-0,86; P=0,002). La tasa de sangrado mayor fue baja (0,4%/año para placebo y 0,5%/año para aspirina). Tras ajustar por la adherencia al tratamiento, el TEV recurrente se redujo por un 42% (HR 0,58; IC 95% CI, 0,40-0,85; P=0,005). Los análisis de subgrupos preespecificados indican unas reducciones de riesgo relativas, pero mayores de forma absoluta, en pacientes mayores y en hombres.
Ante estos hallazgos los autores concluyeron que la aspirina tras tratamiento anticoagulante reduce el riesgo global de recurrencia en más de un tercio en una amplia muestra representativa de pacientes con un primer TEV no provocado, sin aumentar significativamente el riesgo de hemorragia.
Comentario
Los pacientes que presentan un TEV no provocado presentan un alto riesgo de recurrencia tras la interrupción de los antagonistas de la vitamina, en torno al 10% en el primer año y 5% por año subsiguiente. El prolongar el tratamiento con antagonistas de la vitamina K reduce el riesgo de recurrencia mientras el tratamiento se continúa, pero se asocia con un riesgo aumentado de sangrado y la inconveniencia de la monitorización y ajuste de dosis.
Varios estudios han evaluado la eficacia de los nuevos anticoagulantes orales para la prevención del TEV recurrente como parte inicial o extendida del tratamiento, demostrando que son alternativas efectivas a la warfarina, pero todavía se acompañan de un riesgo de sangrado y son caros. Partiendo de esa base, la aspirina como una opción de bajo coste y relativamente segura, se ha evaluado para prevenir eventos subsiguientes en este escenario clínico en los estudios WARFASA y ASPIRE, mostrando la reducción del riesgo de recurrencias de TEV, pero estos estudios no tenían de forma individual poder estadístico suficiente por lo que el análisis de INSPIRE va a intentar proporcionarnos un estimador del efecto más preciso del tratamiento con aspirina de forma global, de forma individual y en subgrupos de pacientes.
En un editorial acompañante al artículo, Thomas W. Wakefield, entre otros autores, nos recuerda varios aspectos. El primero es la estrategia actual para estos pacientes, que consiste en evaluar si se precisa anticoagulación a largo plazo tras el tratamiento inicial de 3 a 6 meses con anticoagulación, y a partir de ahí valorar el riesgo de sangrado versus su beneficio en pacientes de alto riesgo; los factores que se asocian con sangrado, como nos recuerda Wakefield, son edad avanzada (>75 años), historia de sangrado gastrointestinal, ictus no cardioembólico, enfermedad renal o hepática, uso concomitante de antiagregantes, y pobre control de anticoagulación. Como titula el editorial, una aspirina al día mantiene los coágulos alejados, pero como bien señala el editorialista, probablemente esta estrategia sirva en pacientes con un moderado riesgo de recurrencia, y si el riesgo es bajo, probablemente no se necesite ningún tratamiento.
Ahora bien, este estudio deja múltiples interrogantes abiertos, hasta 7, como señala el editorialista (muy recomendable su lectura si tenéis la oportunidad) y yo me quedaría con el último, ¿se puede cambiar el uso clínico del día a día con una muestra de unos 1.200 pacientes únicamente? Probablemente no. Con toda seguridad serán útiles más estudios en este campo.
Referencia
Aspirin for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: The INSPIRE Collaboration
- John Simes, Cecilia Becattini, Giancarlo Agnelli, John W. Eikelboom, Adrienne C. Kirby, Rebecca Mister, Paolo Prandoni and Timothy A. Brighton for the INSPIRE (International Collaboration of Aspirin Trials for Recurrent Venous Thromboembolism) Study Investigators.
- doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008828.
Clinical Trial Registration Information
- National Health and Medical Research Council (Australia).
- ACTRN12611000684921.
