En el estudio BIOSCIENCE, Pilgrim et al, tuvieron como objetivo comparar la eficacia y seguridad de los nuevos stents liberadores de sirolimus (SLS) con strut ultradelgado y polímero biodegradable, versus stents liberadores de everolimus (SLE) con strut delgado y polímero duradero.
Con este objetivo realizaron un ensayo clínico aleatorizado, ciego, de no inferioridad, con criterios de exclusión laxos. Aleatoriamente asignaron (1:1), pacientes con enfermedad coronaria estable o síndromes coronarios agudos a los cuales se les realizó intervención coronaria percutánea, a la implantación de SLS con strut ultradelgado y polímero biodegradable o la implantación de SLE con strut delgado y polímero duradero. La aleatorización se realizó de forma centralizada usando el sistema web-based y estratificada según centro e infarto con elevación del segmento ST (IAMCEST). Los pacientes y asesores de eventos eran ciegos a la asignación del tratamiento, mientras que los médicos tratantes no. La variable principal del estudio fue fallo de la lesión tratada a 12 meses de seguimiento, la cual estaba compuesta de las variables: muerte cardiaca, infarto de miocardio relacionado al vaso tratado y revascularización por indicación clínica de la lesión tratada. Se definió un margen del 3,5% como rango de no inferioridad, de los de SLS con strut ultradelgado y polímero biodegradable comparado con SLE con strut delgado y polímero duradero. El análisis de los datos se realizó por intención de tratar (ClinicalTrials.gov: NCT01443104).
Entre febrero de 2012 y mayo de 2013, se asignaron aleatoriamente 2.119 pacientes con 3.139 lesiones a tratamiento con SLS (1.063 pacientes, 1.594 lesiones) o SLE (1.056 pacientes, 1.545 lesiones). 407 (19%) pacientes se presentaron con IAMCEST. A 12 meses de seguimiento, la frecuencia de fallo de la lesión tratada con los SLS con strut ultradelgado y polímero biodegradable (69 casos; 6,5%) no fue inferior a la de los SLE con strut delgado y polímero duradero (70 casos, 6,6%) (diferencia riesgo absoluto -0,14%, límite superior del intervalo de confianza (IC) de 95%, de una cola: 1,97%, p para no inferioridad <0,0004). No se encontraron diferencias significativas en las tasas de trombosis definitiva del stent (9 [0,9%] vs. 4 [0,4%], riesgo relativo [RR] 2,26, IC 95%, 0,70-7,33, p=0,16). En un análisis estratificado y preestablecido de la variable principal, en el subgrupo de pacientes con IAMCEST, los SLS con polímero biodegradable fueron asociados a una mejoría de los resultados comparado con los SLE con polímero duradero (7 [3,3%] vs. 17 [8,7%], RR 0,38, IC 95% 0,16-0,91, p=0,024, p para interacción =0,014).
Los autores concluyen que en esta población de pacientes, con criterios de exclusión laxos y alta adherencia a la doble terapia antiplaquetaria, los SLS con polímero biodegradable fueron no inferiores a los SLE con polímero duradero, con respecto a la variable fallo de la lesión tratada a 12 meses de seguimiento. Resaltan que el beneficio que se encontró en el subgrupo de paciente con IAMCEST, necesita de mayor estudio.
Comentario
El estudio BIOSCIENCE es un ensayo clínico bien diseñado y ejecutado: iniciativa de los investigadores, criterios de exclusión laxos, utiliza como comparador un stent con excelente perfil de eficacia y seguridad; y está potenciado por variables clínicas.
Las implicaciones encontradas son claras y muy similares a las encontradas por ensayos similares (DUTCH PEERS, COMPARE II y SORT OUT IV), los stents liberadores de fármaco con polímero biodegradable no son inferiores comparados con los stents liberadores de fármaco con polímero duradero, con respecto a variables clínicas como: muerte cardiaca, infarto de miocardio relacionado al vaso tratado y revascularización de la lesión tratada.
Dentro de la discusión del reporte y el en comentario realizado por Mehilli et al, se mencionan algunas limitaciones y dudas que se generan de los resultados e interpretaciones. A nuestro juicio la de mayor importancia fue la frecuencia levemente menor de la variable principal comparada con la esperada según el cálculo de muestra (6,6% vs. 8,0%), este factor asociado al amplio margen de no inferioridad elegido (3,5%, más de 50% de la frecuencia encontrada en la variable principal) pudo afectar a la solidez de los resultados, sobre todo en los análisis de subgrupos, como los pacientes con IAMCEST.
Cabe destacar también la mayor frecuencia de trombosis definitiva del stent en el grupo de SLS con polímero biodegradable, que si bien fue únicamente numérica y no estadísticamente significativa, dado la baja frecuencia del evento (9 [0,9%] vs. 4 [0,4%]), que en el diseño del ensayo fue un objetivo secundario y un seguimiento únicamente a 12 meses; sigue generando las ya conocidas preocupaciones acerca de la trombosis tardía del stent.
Actualmente hay tres ensayos aleatorizados en curso que se espera estén completados en los próximos 2 años: TWENTE 3, BioFlow-IV y SORT OUT 7; todos de no inferioridad y diseño muy similar al ensayo comentado. En estos o un metaanálisis de los mismos tal vez encontremos más evidencia acerca de su eficacia y seguridad, así como de la frecuencia de trombosis definitiva del stent. Mientras tanto aún estamos a la espera de ensayos de superioridad.
Referencia
- Thomas Pilgrim, Dik Heg, Marco Roffi , David Tüller, Olivier Muller, André Vuilliomenet, Stéphane Cook, Daniel Weilenmann, Christoph Kaiser, Peiman Jamshidi, Therese Fahrni, Aris Moschovitis, Stéphane Noble, Franz R Eberli, Peter Wenaweser, Peter Jüni, Stephan Windecker.
- doi:10.1016/S0140-6736(14)61038-2.
