Subanálisis del estudio ARISTOTLE que evalúa si hay asociación entre la presencia de eventos tromboembólicos y hemorragias, y el tratamiento con amiodarona, teniendo en cuenta que este fármaco altera el metabolismo de la warfarina.
En el estudio ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) pacientes con fibrilación auricular (FA) y al menos un factor de riesgo de ictus, fueron randomizados a Apixaban (antincoagulante oral inhibidor del factor Xa) o warfarina. El objetivo primario fue la presencia de ictus. El objetivo primario de seguridad fue la presencia de sangrado mayor (de acuerdo a la definición de la Cardiovascular International Society of Thrombosis).
En cuanto a los resultados, destacar que el 11% (2.051) de los pacientes del estudio recibían amiodarona en el momento de la aleatorización al fármaco anticogulante (sin que el tratamiento con amiodarona fuese aleatorizado). Hubo claras diferencias geográficas en cuanto a la prescripción de amiodarona, siendo más usada en América Latina (17,9%) y Europa (12%) y menos en Asia (9,5%) y América del Norte (6,6%). Los pacientes tratados con amiodarona eran más jóvenes (68 vs. 70 años, p<0,05), tenían con más frecuencia insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica (21,8% vs. 25,6%; p<0,05) y tenían con menor frecuencia antecedente de embolia (15,7% vs. 19,9%; p<0,05). En los pacientes asignados a tratamiento con warfarina, el TTR (“tiempo en rango terapéutico”) fue de 56,5% en los casos que recibían amiodarona y de 63,0% en los no tratados con amiodarona (p<0,001).
En cuanto a la tasa de eventos, de forma resumida, los pacientes tratados con amiodarona mostraron una mayor incidencia de ictus o embolia sistémica (1,58%/año vs. 1,19%/año; HR:1,47, IC 95% 1,03-2,10; p=0,032). El tratamiento con amiodarona no aumentó la mortalidad, ni la tasa de sangrados. Finalmente, no se objetivó una interacción entre el uso de amiodarona y los efectos derivados del uso de apixaban.
Con estos resultados, los autores concluyen que los pacientes tratados con amiodarona tuvieron un riesgo aumentado de ictus y embolias sistémicas y un TTR inferior al ser tratados con warfarina. Los efectos beneficiosos de apixaban no se vieron afectados por el uso de amiodarona.
Comentario
Por un lado, destacar que la amiodarona se sigue utilizando a pesar de sus efectos adversos (de hecho en le estudio AFFIRM era el fármaco antiarrítmico más utilizado), sobre todo, en personas jóvenes en la que se persigue mantener el ritmo sinusal. Esto se debe probablemente a la falta de nuevas alternativas. Lo que no es fácil de explicar son las diferencias geográficas en su uso.
Aunque el diseño del estudio no permite saber el mecanismo exacto de por qué aumenta el riesgo embólico en pacientes tratados con amiodarona, podría estar relacionado con el hecho de que el tiempo con INR en rango terapéutico fue inferior en los que recibieron amiodarona y warfarina (lo cual se explicaría por la interferencia en el metabolismo de la warfarina por parte de la amiodarona). De esta manera, en pacientes tratados con amiodarona, sería aconsejable (si cabe, más que en el resto de casos) el uso de apixaban como anticoagulante. Esta recomendación sería probablemente extensible a otros nuevos anticoagulantes orales (aunque sería interesante conocer los datos en función del uso de antiarrítmicos en sus ensayos clínicos respectivos). Si, de todas maneras, se optase por el uso de warfarina, debería estrecharse más el control de INR cuando se utilice amiodarona.
En este estudio, a diferencia de en publicaciones previas, el uso de amiodarona no se relacionó con un incremento en la mortalidad. La única forma de responder a esta pregunta de forma más contundente sería realizar un estudio en el que se aleatorizara el tratamiento con amiodarona (aunque es poco probable esperar hoy día dicho estudio).
Dentro de las limitaciones de este estudio hay que destacar que en el ensayo ARISTOTLE la FA se clasificó como paroxística o persistente (sin distinguir los sujetos con FA de larga duración o permanente, en los cuales no debería usarse la amiodarona). Por otro lado, lo único que se sabe es que el paciente recibía amiodarona al ser incluido, pero no sabemos cuánto tiempo llevaba con dicho tratamiento, ni si se suspendió en el seguimiento, lo cual podría alterar los resultados obtenidos. Por último, el análisis no se ajustó en función de la función ventricular, ni de la función renal, ni hepática, factores claramente relacionados con el riesgo embólico y hemorrágico.
Referencia
- Greg Flaker, Renato D. Lopes, Elaine Hylek, Daniel M. Wojdyla, Laine Thomas, Sana M. Al-Khatib, Renee M. Sullivan, Stefan H. Hohnloser, David Garcia, Michael Hanna, John Amerena, Veli-Pekka Harjola, Paul Dorian, Alvaro Avezum, Matyas Keltai, Lars Wallentin, Christopher B. Granger, for the ARISTOTLE Committees and Investigators.
- J Am Coll Cardiol 2014;64:1541-50.
