Este ensayo tiene como objetivo comprobar la no inferioridad de 6 vs. 12 meses de doble antiagregación tras el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con stent liberadores de fármacos (DES) de segunda generación.
El SECURITY es un ensayo randomizado 1:1, multicéntrico, internacional, dirigido por investigador y de no inferioridad realizado desde julio de 2009 a junio de 2014. Fueron candidatos aquellos pacientes con diagnóstico de angina inestable o isquemia documentada sometidos a revascularización con al menos un DES de segunda generación. El objetivo primario fue un combinado de muerte cardiaca, infarto de miocardio, ictus, trombosis de stent definitiva o probable o sangrado BARC tipo 3 o 5 a 12 meses. El objetivo secundario principal fue un combinado de muerte cardiaca, infarto de miocardio, ictus, trombosis de stent definitiva o probable o sangrado BARC tipo 2, 3 o 5 a 12 y 24 meses.
Fueron reclutados un total de 1.399 pacientes y randomizados a recibir doble antiagregación 6 meses (n=682) vs. 12 meses (n=717). El objetivo primario ocurrió respectivamente en 4,5% vs. 3,7% (diferencia de riesgo 0,8%, IC -2,4% a 1,7%; p=0,469) a 12 meses. Dado que el límite superior del IC al 95% fue inferior a margen preespecificado del 2% la hipótesis de no inferioridad fue confirmada (p<0,05). Asimismo no se observaron diferencias en el objetivo secundario a 12 meses (5,3% vs. 4,0%, diferencia: 1,2%; IC 95%: -1,0 a 3,4, p = 0,273) y entre 12 y 24 meses (1,5% vs. 2,2%, diferencia: -0,7%; IC 95%: -2,1 a 0,6, p = 0,289). Finalmente no existieron diferencias en trombosis de stent definitiva o probable a 12 meses (3% vs. 0,4%; diferencia: -0,1%; IC 95%: -0,7 a 0,4; p = 0.694) y entre 12 y 24 meses de seguimiento (0,1% vs. 0%; diferencia: 0,1%; IC 95%: -0,1 a 0,4; p = 0,305).
En una población de bajo riesgo, como la incluida en este estudio, la no inferioridad de la hipótesis (6 vs. 12 meses de doble antiagregación) tras el implante de DES de segunda generación parece estar aceptada teniendo en cuenta la incidencia de muerte cardiaca, infarto de miocardio, trombosis de stent definitiva o probable o sangrado BARC tipo 3 o 5 a 12 meses.
Comentario
La aparición de los stents farmacoactivos revolucionó el intervencionismo coronario ya que disminuía drásticamente las tasas de revascularizaciones repetidas aunque por otro lado se publicó una mayor incidencia de trombosis de stent comparado con los stents convencionales. Esto derivó en una mayor duración de la doble antiagregación tras su implante, hasta 12 meses para prevenir eventos trombocitos tardíos. Sin embargo, los regímenes de 12 meses de doble antiagregación presentan tres problemas fundamentales: aumento del sangrado cuanto más tiempo esté el paciente con este tratamiento, aumento de costes y efectos secundarios y la necesidad clínica de discontinuar el tratamiento en caso de cirugía inaplazable.
Las actuales guías de práctica clínica recomiendan, tras implante de un DES, doble antiagregación durante 12 meses para pacientes de bajo riesgo o entre 6 y 12 meses en pacientes de alto riesgo basados en estudios pequeños y con DES de primera generación (con mayores tasas de trombosis de stent). Sin embargo, múltiples estudios (OPTIMIZE, EXCELLENT, PRODIGY) sugieren que las pautas de corta duración de doble antiagregación no son inferiores a la tradicional de 12 meses aunque éstos tenían baja potencia estadística para confirmar la hipótesis de no inferioridad.
El estudio SECURITY parece demostrar que un régimen de 6 meses de doble antiagregación es seguro en términos del objetivo primario establecido (muerte cardíaca, infarto de miocardio, trombosis de stent definitiva o probable o sangrado BARC tipo 3 o 5 a 12 meses) que se ajusta a los eventos adversos clínicamente relevantes en este tipo de pacientes.
La incidencia de los componentes del objetivo primario fue baja en comparación con estudios previos e impide realizar un análisis adecuado por separado y habrá que esperar los resultados del estudio DAPT (NCT00977938) diseñado para trombosis de stent y sangrado. Asimismo, los pacientes incluidos en el SECURITY son pacientes de bajo riesgo (angina inestable e isquemia documentada) por lo que los resultados no pueden extrapolarse a pacientes con mayor riesgo como IAMSEST o IAMCEST.
Estos resultados nos permiten reducir el tiempo de doble antiagregación a 6 meses, de forma segura, en pacientes con bajo riesgo aunque debemos individualizar a los pacientes y tener en cuenta múltiples factores como el número y tamaño de stents implantados, el resultado del procedimiento, el riesgo de sangrado del paciente, la necesidad de posibles cirugías…
En conclusión, estos datos nos ayudan a poder disminuir los efectos secundarios de la doble antiagregación pero siempre tendremos que tener en cuenta que no todos los pacientes son iguales y por tanto serán el cardiólogo clínico y el hemodinamista los deban optimizar el tiempo de doble antiagregación en función de múltiples individualidades del paciente.
Referencia
- Colombo A, Chieffo A, Frasheri A, Garbo R, Masotti M, Salvatella N, Oteo Dominguez JF, Steffanon L, Tarantini G, Presbitero P, Menozzi A, Pucci E, Mauri J, Cesana BM, Giustino G, Sardella G.
- J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.09.008
