Se seleccionaron todos los ensayos clínicos randomizados en los que se comparaban BB frente a placebo en IC, y que recogían el ritmo basal en el ECG: ritmo sinusal (RS) o FA/flúter. El objetivo primario era la mortalidad por cualquier causa y el seguimiento mínimo de 6 meses. Se consideraron como eventos secundarios: muerte por causa cardiovascular (CV), ictus no fatal y el objetivo compuesto de muerte por cualquier causa y hospitalización por causa CV. Asimismo, se evaluó la seguridad de los BB, considerando la discontinuación del tratamiento, la hipotensión, la bradicardia, el deterioro de la función renal, la descompensación de la IC y cualquier otro evento relacionado.
Se incluyeron 18.254 pacientes, 13.946 (76%) en RS y 3.066 (17%) en FA, siendo ambos grupos comparables. El seguimiento medio fue de 1,5±1,1 años, con una tasa de mortalidad del 16% en el grupo de RS y 21% en el de FA. La toma de BB redujo la mortalidad en el grupo de RS (HR 0,73; 0,67-0,80; p<0,01), pero no en el grupo de FA (HR 0,97; 0,83-1,14; p=0,73), con una p de interacción entre ambos grupos de 0,002. Tras el análisis por subgrupos en la cohorte de FA, no se encontraron variables que interaccionaran de forma significativa.
Las principales causas de muerte en ambos grupos fueron la muerte súbita y la IC. Se objetivó una baja incidencia de ictus, mayor en el grupo de FA, sin encontrarse un efecto protector de los BB en ninguno de los grupos.
La incidencia de FA en el grupo de RS fue del 5%, asociándose de forma independiente para su aparición la edad avanzada, el sexo femenino, el IMC ≥30 kg/m² y el grado funcional avanzado. Los pacientes en RS en tratamiento con BB desarrollaron menos FA que aquellos asignados de manera basal al grupo placebo (4% frente a 6%).
El 15% de los pacientes (considerando los randomizados a placebo y a BB) discontinuaron el tratamiento por efectos adversos, sin encontrarse diferencias entre los que tenían RS o FA. La incidencia de efectos adversos específicos de BB (por ejemplo, bradicardia) fue del 1-2%.
Los autores concluyen que, según este metaanálisis, los BB no son superiores a otros fármacos utilizados para el control de la frecuencia (FC) en pacientes con IC y FA, ya que no mejoran su pronóstico.
Comentario
La evidencia actual, basada en ensayos como el COPERNICUS, MERIT HF o CIBIS II, respalda el uso de BB en pacientes con IC, reduciendo su morbimortalidad. Por otro lado, las guías de práctica clínica, recomiendan su uso como fármaco de primera línea para el control de la FC en pacientes con IC y FA (indicación IA), algo que coexiste en el 14-50% de los pacientes.Según los resultados de este metaanálisis, el uso de BB para el control de la FC en pacientes con IC, no reduce la mortalidad ni los ingresos hospitalarios, por lo parece que el beneficio que aportan en pacientes con IC desaparece cuando estos desarrollan FA. Por otro lado, el uso de BB fue seguro, con una baja tasa de efectos secundarios y sin aumentar la mortalidad ni la tasa de rehospitalizaciones.
Sin duda, estos resultados contradicen las recomendaciones actuales, especialmente con un fármaco que cuenta con una sólida evidencia en el campo de la IC. La razón por la cual los BB podrían perder su efecto beneficioso en pacientes con FA se desconoce, y los autores sugieren razones fisiopatológicas aún no estudiadas. Tampoco se conocen los mecanismos por los que, como se observa en este metaanálisis, el uso de BB en pacientes con IC y RS, aparte de mejorar el pronóstico, reduce la incidencia de FA.
Un dato secundario (y preocupante) que nos muestra este análisis, es que solo el 58% de los pacientes con FA e IC estaban anticoagulados, algo que, aún sin conocer el CHADS2 de los pacientes, sugiere un infratratamiento de estas personas. Otro dato interesante es que solo el 8% de los pacientes en el grupo de RS y el 17% en el grupo de FA (a pesar de que más de la mitad estaban en grado III y IV de la NYHA) llevaba tratamiento con antagonistas del receptor mineralcorticoide, aunque es cierto que algunos de estos ensayos son previos al EPHESUS y por supuesto al EMPHASIS-HF.
La primera limitación de este trabajo, aunque se trate de un metaanálisis, es que engloba ensayos que, aunque relevantes, son muy heterogéneos en su diseño e interpretación. Así, por ejemplo, no se han hecho distinciones con respecto al origen de la IC (los pacientes del CAPRICORN eran isquémicos y los del COPERNICUS solo el 67%), se incluyen estudios metodológicamente mejorables (como el SENIORS) y se han incluido pacientes con estadios diferentes de la enfermedad (el US-HF incluyó pacientes con FEVI ≤0,35, de los cuales el 53% estaba en NYHA II, mientras que en el COPERNICUS la inclusión requería FEVI ≤0,27 y "grado funcional avanzado"), por lo que las conclusiones al respecto deben sacarse de forma comedida, siendo necesario un estudio prospectivo diseñado específicamente para este fin. Otra posible limitación de este trabajo es que no se especificaba el tipo ni el tiempo de evolución de la FA, algo que podría ser interesante para el análisis de los resultados.
Por tanto, la principal conclusión de este metaanálisis es que los BB no cuentan con el suficiente respaldo para ser usados de primera línea en pacientes con IC y FA, aunque estos pacientes deben llevarlos por la propia IC, especialmente en los de origen isquémico. No obstante, por muchas dudas que arroje este metaanálisis, no existen actualmente otras alternativas mucho mejores a los BB, ya que los calcioantagonistas tienen un efecto más bien perjudicial en pacientes con IC, y la digoxina tiene varios grandes estudios en contra en cuanto a su uso en la FA, y su uso en IC solo está respaldado en términos de morbilidad por el estudio DIG. Así pues, este metaanálisis abre la puerta a nuevas investigaciones en un área que ya parecía suficientemente amortizado.
Referencia
- Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, Lip GY, Coats AJ, Andersson B, Kirchhof P, von Lueder TG, Wedel H, Rosano G, Shibata MC, Rigby A, Flather MD, on behalf of the Beta-Bloquers in Heart Failure Collaborative Group.
- Lancet. 2014 Sep 2. pii: S0140-6736(14)61373-8. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61373-8. [Epub ahead of print]
