La duración óptima de la doble antiagregación (DAPT) tras el implante de un stent coronario permanece aún desconocida con una relación entre eficacia y seguridad desconocida del tratamiento prolongado, lo que conduce a discrepancias entre las guías de práctica clínica y la práctica clínica real. Se valoró si es beneficiosa la continuación de la DAPT más allá de un año tras el implante de stent coronario.
Este análisis fue una extensión planeada del ensayo ARCTIC, en el que se aleatorizaron 2.440 personas a una estrategia de medición de la función plaquetaria y ajuste de tratamiento antiagregante o una estrategia convencional tras stent coronario con DES. Se reclutaron pacientes (mayores de 18 años) programados para implante de DES en 38 centros franceses. Tras un año de seguimiento, los pacientes sin contraindicación para la interrupción de DAPT fueron elegibles para una segunda aleatorización en esta segunda fase del estudio (ARCTIC-Interruption). Usando un sistema de aleatorización computerizado (1:1, estratificado por centros) se asignaron los pacientes a una estrategia de interrupción de la DAPT donde la tienopiridina se suspendió y se mantuvo monoantiagregación solo con aspirina (grupo de interrupción) o a estrategia de continuación de DAPT durante 6-18 meses (grupo de continuación). El objetivo primario fue un combinado de muerte, infarto de miocardio, trombosis de stent, ictus o revascularización urgente, analizado por intención de tratar.
Entre enero de 2011 y marzo de 2012, 1.259 pacientes fueron asignados aleatoriamente a tratamiento en el ARCTIC-Interruption: 624 al grupo de interrupción y 635 al grupo de continuación. Después de una mediana de seguimiento de 17 meses (rango intercuartílico 15-18), el objetivo primario ocurrió en 27 (4%) pacientes en el grupo de interrupción y 24(4%) en el de continuación (riesgo relativo (RR) 1,17 [IC 95% 0,68-2,03]; p=0,58). Los eventos por sangrado mayor STEEPLE fueron más frecuentes en el grupo de continuación (7 [1%] pacientes) que en el grupo de interrupción (1 [<0,5%] paciente); RR 0,15 [0,02-1,20]; p=0,073). Los sangrados mayores y menores fueron también más frecuentes en el grupo de continuación comparado con el de interrupción (12 [2%] pacientes vs. 3 [1%] pacientes; RR 0,26 [0,07-0,91]; p=0,04).
Estos hallazgos sugieren que aparentemente no hay beneficio pero sí daño con la extensión del tratamiento DAPT más allá de un año tras implante de DES cuando no haya ocurrido ningún evento durante el primer año tras implante. No se pueden extraer conclusiones para pacientes de alto riesgo que no pudieron ser aleatorizados. La consistencia entre los hallazgos de todos los ensayos con interrupción sugieren que las guías de práctica clínica deben ser revisadas para reducir la duración del tratamiento con DAPT.
Comentario
Las actuales guías de práctica clínica recomiendan mantener doble antiagregación durante un año tras implante de un stent farmacoactivo, sin embargo, múltiples estudios han sugerido desde su publicación que esta duración de la doble terapia podría ser excesiva y conducir a mayores sangrados. Por otro lado, se reportaron mayores tasas de trombosis muy tardía de stent en los DES podrían sugerir que la duración debería ser mayor.Múltiples estudios han demostrado que una duración menor de la DAPT es segura sin aumentar el número de eventos cardiacos, sin embargo, no se había probado el aumento del tiempo de antiagregación.
Este estudio demuestra que la doble antiagregación prolongada más allá de un año no disminuye el número de eventos adversos pero sí aumenta el riesgo de sangrado.
Probablemente el daño endotelial que se produce al implantar el stent se reendotelice en menos tiempo del que se creía en un principio (12 meses) y por lo tanto necesite menos tiempo de doble antiagregación. Asimismo la aparición de nuevos fármacos (everolimus, zotarolimus...) en los DES de segunda generación, por una distinta farmacocinética, también contribuya a una reendotelización más tardía.
Los pacientes incluidos en este ensayo fueron personas en los que el implante de stent fue programado, por lo tanto, pacientes en los que la placa tratada era una placa estable, con menor riesgo de eventos agudos y en los que estos, en su mayor parte, se deban a la agresión producida con el implante del stent. Por ello, la aplicación de los resultados de este estudio no puedan aplicarse a pacientes con síndrome coronario agudo.
Los autores, para reforzar sus conclusiones, realizaron un metaanálisis incluyendo 6 ensayos clínicos, además del ARCTIC con 12.536 pacientes incluidos que refrendan sus resultados: la prolongación de la DAPT aumenta el riesgo de hemorragia y no disminuye ninguno de los eventos trombóticos.
Estos datos parecen cerrar la controversia en cuanto a los esquemas de larga duración de doble antiagregación plaquetaria y no mantener, en caso de estabilidad clínica, la DAPT más allá de un año.
Referencia
Dual-Antiplatelet Treatment Beyond 1 Year After Drug-Eluting Stent Implantation (ARCTIC-Interruption): a Randomised Trial- Collet JP, Silvain J, Barthélémy O, Rangé G, Cayla G, Van Belle E, Cuisset T, Elhadad S, Schiele F, Lhoest N, Ohlmann P, Carrié D, Rousseau H, Aubry P, Monségu J, Sabouret P, O'Connor SA, Abtan J, Kerneis M, Saint-Etienne C, Beygui F, Vicaut E, Montalescot G.
- doi: 10.1016/S0140-6736(14)60612-7. [Epub ahead of print]
