Los autores partieron de que la isquemia en diferentes territorios arteriales antes de infarto agudo de miocardio (IAM) podría influir en los resultados post-IAM. Ningún estudio había evaluado la información recogida de forma prospectiva sobre la isquemia y su efecto a corto y a largo plazo en la mortalidad coronaria. El objetivo de este estudio fue comparar los pacientes con y sin presentaciones isquémicas medidas de forma prospectiva antes de IAM en relación con las características del infarto y la mortalidad coronaria.
La metodología planteada fue la siguiente, dentro del marco del programa CALIBER (Cardiovascular disease research using Linked Bespoke studies and Electronic health Records) los autores vincularon los datos de la atención primaria, los ingresos hospitalarios, el registro nacional de síndrome coronario agudo y la mortalidad por causas específicas para identificar a los pacientes con un primer IAM (n=16.439). Para ello se analizaron el tiempo desde IAM a la mortalidad coronaria (n=5.283 muertes) usando regresión de Cox (mediana de 2,6 años de seguimiento), comparando a los pacientes con y sin recientes presentaciones isquémicas. Los pacientes con presentaciones isquémicas en los primeros 90 días antes del IAM experimentaron mortalidad coronaria más baja en los primeros 7 días después IAM en comparación con aquellos que no tienen presentaciones isquémicas previas, después de ajustar para la edad, sexo, tabaquismo, diabetes, presión arterial y medicamentos cardiovasculares [HR 0,64 (IC 95% 0,57-0,73) p <0,001], pero la mortalidad posterior fue mayor [HR 1,42 (1,13-1,77) p = 0,001]. Los pacientes con presentaciones isquémicas más cercanas en el tiempo al IAM tenían la mortalidad a 7 días más baja (P-tendencia = 0,001).
Ante estos resultados, los autores concluyeron que estábamos ante el primer estudio prospectivo amplio de presentaciones isquémicas antes de IAM, donde demuestran que aquellas que ocurren lo más cercanas al IAM van a asociar la mortalidad coronaria a corto plazo más baja tras el IAM, lo que podría representar un efecto del precondicionamiento isquémico natural, observado en un entorno clínico.
Comentario
Aproximadamente la mitad de los pacientes con un IAM han sido diagnosticados previamente con enfermedad aterosclerótica o han reportado dolor en el pecho a su médico. Es sabido que la isquemia miocárdica que ocurre poco antes del IAM se ha asociado con tamaños menores del infarto. Este efecto se ha atribuido al precondicionamiento isquémico, el fenómeno por el cual breves episodios de isquemia antes de una afectación isquémica prolongada puede mejorar los resultados. También ha habido un interés creciente en el uso de precondicionamiento isquémico remoto como una intervención en los estudios experimentales y ensayos aleatorizados para mejorar los resultados después de las intervenciones coronarias. Sin embargo, también hay evidencia de que los pacientes con diagnósticos previos de enfermedad aterosclerótica en uno o más territorios arteriales son más propensos a tener una enfermedad aterosclerótica más avanzada y por lo tanto peores resultados. El efecto de la isquemia miocárdica o remota en diferentes momentos antes de un primer IAM en la mortalidad coronaria posterior no estaba claro, especialmente en el largo plazo y esto es lo que se planteó en este estudio.
Una de las grandes fortalezas es que esta investigación estaba basada en un nivel poblacional, ya que permite incluir a los pacientes que mueren de un IAM, cosa que no ocurre en los ensayos o estudios hospitalarios, y esto se debe al basarse en los registros desde atención primaria, que tan bien desarrollados están en el Reino Unido al ser el médico de primaria el gatekeeper del sistema y que va a ver a esos pacientes que refieren dolor torácico o esas presentaciones isquémicas. Pero esto encierra al mismo tiempo su debilidad metodológica ya que inferimos que el dolor torácico o las presentaciones de enfermedad aterosclerótica registradas por médico de familia son isquémicas sin basarse en monitorización del segmento ST o imagen de perfusión miocárdica, y que además los pacientes no siempre cuentan toda su sintomatología.
Las implicaciones del estudio serían que si existe una menor mortalidad a corto plazo en aquellos pacientes con presentaciones isquémicas en los 1-2 días antes del IAM se debió a precondicionamiento, y el mayor riesgo a largo plazo debido a una enfermedad más vulnerable (y no causalmente relacionados a su presentación más temprana), lo que nos estaría sugiriendo que en los pacientes con sospecha de IAM y sin dolor en el pecho previo se debería garantizar un tratamiento temprano más agresivo. Otro aspecto sería que podría haber un papel para el precondicionamiento isquémico de pacientes de especial riesgo, lo que precisaría un ensayo clínico para ello si conseguimos identificar a los pacientes con alto riesgo a corto plazo para IAM. Probablemente nos abre nuevas vías de investigación al respecto de desencadenantes de IAM, así como cuál puede ser el tratamiento temprano.
De nuevo os traigo un estudio sobre el valor de la historia clínica electrónica y su valor en la investigación cardiovascular… ¿Cuándo nos atreveremos a hacer esto en España? Si el sistema es público, ¿no deberíamos los usuarios contribuir de forma anónima a su mejora y progreso, así como a convertirlo en un sistema que genere conocimiento?
Referencia
- Herrett E, Bhaskaran K, Timmis A, Denaxas S, Hemingway H, Smeeth L.
- Eur Heart J. 2014; 35(35):2363-71
- Unique identifier: NCT01604486.
- Investigadores del estudio CALIBER.
