Poco se sabe al respecto de los eventos cardiacos adversos en los pacientes con enfermedad arterial coronaria no obstructiva. El objetivo de los autores fue comparar el infarto de miocardio y las tasas de mortalidad entre los pacientes con EAC no obstructiva, EAC obstructiva, y EAC no aparente en una cohorte nacional.
La metodología empleada fue la siguiente: estudio de cohortes retrospectivas de todos los veteranos de los Estados Unidos que realizaron una coronariografía invasiva electiva para EAC por distintas indicaciones (dolor torácico, angina estable, cardiopatía isquémica, o estudio funcional positivo) entre octubre de 2007 y septiembre de 2012 en el Veterans Affairs Health Care System. Se excluyeron los pacientes con eventos previos por EAC.
La exposición evaluada fue la extensión de EAC angiográfica, definida por su grado (EAC no aparente: no estenosis >20%; EAC no obstructiva: ≥1 estenosis ≥20% pero no estenosis ≥70%; EAC obstructiva: cualquier estenosis ≥70% o estenosis de tronco coronario [TC] ≥50%) y distribución (1, 2, o 3 vasos). Y los resultados evaluados fueron como objetivo primario las hospitalizaciones al año por IM no fatal tras la angiografía índice, los objetivos secundarios incluyeron la mortalidad por todas las causas al año y un combinado de IM y mortalidad al año.
Los resultados comunicados fueron los siguientes: entre los 37.674 pacientes, 8.384 pacientes (22,3%) tenían EAC no obstructiva y 20.899 pacientes (55,4%) tenían EAC obstructiva. En 1 año, 845 pacientes murieron y 385 fueron rehospitalizados por IM. Entre los pacientes con EAC no aparente, la tasa de IM al año fue de 0,11% (n=8, IC 95% 0,10%-0,20%) y se incrementaba progresivamente de la siguiente forma EAC no obstructiva de 1 vaso 0,24% (n=10, IC 95% 0,10%-0,40%); EAC de 2 vasos no obstructivos 0,56% (n=13, IC 95% 0,30%-1,00%); EAC de 3 vasos no obstructivos 0,59% (n=6, 95% IC, 0,30%-1,30%); EAC obstructiva de 1 vaso 1,18% (n=101, IC 95% 1,00%-1,40%); EAC obstructiva de 2 vasos 2,18% (n=110, IC 95% 1,80%-2,60%); y EAC obstructiva de 3 vasos o TC 2,47% (n=137, IC 95% 2,10%-2,90%). Tras ajustes, las tasas de IM a un año se podía ver que se incrementaron conforme iba aumentando la extensión de la EAC.
En relación a los pacientes con EAC no aparente los pacientes con enfermedad de 1 vaso no obstructiva tenían un hazard ratio (HR) al año para IM de 2,0 (IC 95% 0,8-5,1); 2 vasos no obstructivos HR 4,6 (IC 95% 2,0-10,5); 3 vasos no obstructivos HR 4,5 (IC 95% 1,6-12,5); 1 vaso obstructiva HR 9,0 (IC 95% 4,2-19,0); 2 vasos obstructivos HR 16,5 (IC 95% 8,1-33,7); y 3 vasos o TC obstructivo 19,5 (IC 95% 9,9-38,2). Las tasas de mortalidad a 1 año se asociaban con el incremento de la extensión de la EAC, oscilando desde el 1,38% en los pacientes sin aparente EAC al 4,3% en los de 3 vasos o TC obstructivos. Tras los ajustes por riesgo, no existía una asociación significativa entre la EAC no obstructiva de 1 o 2 vasos y la mortalidad, pero en cambio si existían asociaciones significativas entre la mortalidad y la EAC no obstructiva de 3 vasos (HR 1,6; IC 95% 1,1-2,5), EAC de un vaso obstructiva (HR 1,9; IC 95% 1,4-2,6), EAC de 2 vasos obstructiva (HR 2,8; IC 95% 2,1-3,7), y EAC obstructiva de 3 vasos o TC (HR 3,4; IC 95% 2,6-4,4). Una asociación similar se encontró también para el resultado combinado.
Los autores concluyeron que en esta cohorte de pacientes en los que se realizaba una coronariografía electiva, la EAC no obstructiva, compara con la EAC no aparente, se asociada con un significativamente mayor riesgo al año de IM y mortalidad por todas las causas. Afirmando que dichos hallazgos sugieren una importancia clínica de la EAC no obstructiva y que garantiza la necesidad de investigar las intervenciones que puedan mejorar el pronóstico en este grupo de pacientes.
Comentario
La EAC no obstructiva es una placa aterosclerótica que no se espera que obstruya el flujo sanguíneo o resulte en síntomas anginosos. Aunque tales lesiones son relativamente comunes, ocurriendo entre 10-25% de los pacientes que se someten a coronariografía, su presencia se ha caracterizado como “insignificante” o “EAC no significativa” en la literatura médica. Sin embargo, esta percepción de la EAC no obstructiva podría ser incorrecta, porque estudios previos ya habían destacado que la mayoría de las rupturas de placa y el MI resultante se van a originar de esas placas no obstructivas. A pesar de la prevalencia de EAC no obstructiva identificada por coronariografía poco se sabía hasta ahora sobre el riesgo que conllevaban.
Lo primero a destacar y, no me cansaré de decirlo, es el valor de los registros en la práctica clínica. Semana sí y semana también comentamos resultados que vienen de registros obtenidos desde sistemas administrativos sanitarios, ¿estaremos perdiendo ese tren en España?
Los resultados de este estudio apoyan el concepto de que la EAC no obstructiva no es algo "insignificante” sino que se asocia con la mortalidad y morbilidad cardiovascular y que debemos abandonar quizás la dicotomía tradicional de enfermedad obstructiva versus no obstructiva que era muy útil para caracterizar pacientes y su manejo pero no para acciones pronósticas visto el resultado de este estudio. Y nos abre los ojos al respecto de que los ensayos clínicos de prevención excluyen a estas poblaciones no obstructivas que quizás también se podrían beneficiar de estrategias de tratamiento no evaluadas en ellos.
El estudio tiene limitaciones inherentes a su diseño, se basa en la información que se ha metido en los sistemas de registro que puede aportar imprecisiones, el criterio que indicaba la coronariografía es variable. En el multivariado pueden no haberse valorado confusores del tipo toma de aspirina entre otros, y otros motivos que los propios autores citan en la discusión. Un dato importante de aplicabilidad, la población de los veteranos es de predominio masculino en torno al 90% con lo que en mujeres no tenemos realmente información con este estudio.
Permanezcamos atentos a esta línea de investigación, quizás las placas “poco o nada significativas” no lo sean tanto.
Referencia
- Thomas M. Maddox, Maggie A. Stanislawski Gary K. Grunwald, Steven M. Bradley, P. Michael Ho, Thomas T. Tsai, Manesh R. Patel, Amneet Sandhu, Javier Valle, David J. Magid, Benjamin Leon, Deepak L. Bhatt, Stephan D. Fihn, John S. Rumsfeld.
- JAMA. 2014:312(17):1754-1763.
Enlace vídeo comentario del autor: http://jama.jamanetwork.com/multimediaPlayer.aspx?mediaid=7886186
