Estudio que analiza el coste-efectividad del intervencionismo coronario percutáneo con stents liberadores de fármacos (DES-PCI) frente a la cirugía de bypass (CABG) en pacientes de tres vasos o enfermedad de tronco coronario izquierdo.
El estudio SYNTAX demostró que, en pacientes con enfermedad coronaria de tres vasos o de tronco común izquierdo, la cirugía de bypass coronario se asocia a una menor tasa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus o revascularizaciones repetidas, en comparación con el intervencionismo coronario percutáneo mediante stents farmacoactivos.El balance coste-efectividad de ambas estrategias a largo plazo es desconocido.
Entre 2005 y 2007, 1.800 pacientes con enfermedad coronaria de tronco común izquierdo o tres vasos fueron aleatorizados a revascularización mediante CABG (n=897) o DES-PCI (n=903). Los costes fueron valorados desde la perspectiva estadounidense, y el estado de salud evaluado con el cuestionario EuroQOL. Para extrapolar costes y esperanza de vida, tanto absoluta, como ajustada a calidad sobre un horizonte vital total, se usó un modelo de microsimulación orientado al paciente basado en los datos del estudio a 5 años. Pese a que los costes iniciales del procedimiento por paciente fueron 3.415 dólares inferiores en el brazo de CABG, los costes totales de la hospitalización fueron superiores en 10.036 dólares por paciente. Durante los siguientes 5 años, los costes en el seguimiento fueron superiores en el brazo de DES-PCI a consecuencia de una mayor frecuencia de hospitalizaciones, procedimientos de revascularización, y mayor gasto en medicación. Sobre el horizonte vital total, la CABG se mantuvo como más costosa que el DES-PCI, pero su ratio incremental de coste-efectividad fue favorable (16.537 dólares por año de vida ganado ajustado a la calidad o QALY), y se mantuvo por debajo de 20.000 dólares por QALY en la mayor parte de las réplicas tras remuestreo de datos. Los resultados fueron consistentes dentro de un amplio rango de asunciones sobre el efecto a largo plazo de CABG frente a DES-PCI en eventos y costes. No obstante, en pacientes con enfermedad de tronco común izquierdo o score SYNTAX ≤22, DES-PCI fue superior en términos económicos a CABG, si bien estos hallazgos son aún inciertos.
Los autores concluyeron que, para la mayor parte de los pacientes con enfermedad coronaria de tronco común izquierdo o tres vasos, CABG es una estrategia de revascularización clínica y económicamente atractiva comparada con DES-PCI. Sin embargo, en el subgrupo de pacientes enfermedad de menor complejidad, DES-PCI podría ser la opción preferente en base a criterios tanto clínicos como económicos.
Comentario
La revascularización coronaria, bien mediante CABG, bien mediante DES-PCI, es uno de los procedimientos médicos más frecuentes y también más costosos que tienen que asumir los sistemas de salud. Pese a ello, los datos de coste-efectividad de los que disponemos sobre estas técnicas, en un escenario contemporáneo, son limitados. Así, el estudio SYNTAX es el primero que compara a largo plazo los resultados, tanto clínicos como económicos, de DES-PCI y CABG en pacientes con enfermedad coronaria de tronco común izquierdo o tres vasos. Sus resultados contrastan con los publicados a un año de seguimiento, en los que se concluía que el DES-PCI era la estrategia económicamente dominante. Esta evolución divergente de las técnicas desde el punto de vista de la coste-efectividad remarca la importancia de basar las políticas sanitarias en ensayos clínicos con unos tiempos de seguimiento suficientemente amplios, que permitan aflorar los beneficios clínicos pronósticamente relevantes de las diferentes terapias, y demuestra que la focalización en resultados a corto plazo puede llevar a conclusiones erróneas. Es de agradecer que esta publicación incorpore herramientas estadísticas que nos permiten inferir el efecto de un tratamiento más allá del tiempo real de seguimiento, tratando de cubrir todo el horizonte vital del paciente, lo que contribuirá a tomar decisiones clínicas más sólidas.
De forma quizá predecible, podríamos decir que, en general, los resultados económicos del SYNTAX son el reflejo de sus resultados clínicos. Así, en los subgrupos de mayor complejidad la ventaja económica de CABG es marcada, mientras que en aquellos más simples, como pueden ser la enfermedad multivaso con score SYNTAX ≤22 o enfermedad aislada de tronco común izquierdo, no se demuestra esa diferencia pudiendo incluso ser superior DES-PCI, si bien hay que considerar este hallazgo como generador de hipótesis. En este sentido, es interesante subrayar que no existen actualmente estudios de coste-efectividad centrados en la revascularización de tronco común, y que, una vez aceptado el DES-PCI de tronco con anatomía favorable con el mismo nivel de recomendación que CABG en las últimas Guías Europeas de Revascularización Miocárdica de 2014, sería del mayor interés un ensayo clínico de coste-efectividad que contribuyera a fundamentar mejor nuestras decisiones clínicas en este escenario particular. A ello animamos desde estas líneas.
Una importante limitación del estudio es el empleo en el estudio SYNTAX de DES liberadores de paclitaxel de primera generación, ya obsoletos. Los DES de última generación, en uso actualmente, han demostrado reducir las tasas de trombosis, infarto de miocardio y nuevas revascularizaciones respecto a los primeros, por lo que los resultados en costes no son generalizables al estándar de revascularización percutánea actual. Por otra parte, las revascularizaciones en el SYNTAX se llevaron a cabo guiadas por angiografía, y no incorporó la valoración funcional de las lesiones mediante guía de presión, la cual ha demostrado mejorar también los eventos clínicos y reducir los costes en el seguimiento a largo plazo.
En conclusión, basados en los resultados del estudio SYNTAX, CABG es una opción clínica y económicamente atractiva para pacientes con enfermedad coronaria de tronco común izquierdo o tres vasos. No obstante, en aquellos pacientes de menor complejidad, DES-PCI podría ser una opción competitiva, lo que debe confirmarse en sucesivos ensayos clínicos. Contestando a la pregunta que se hace el autor de esta entrada en el título de la misma, diría que el presente análisis no modificará nuestra práctica habitual ya que, como sería esperable, la ventaja económica es paralela y coherente con la ventaja clínica de CABG ya documentada. No obstante, el factor coste-efectividad sí podría resultar determinante en aquellos subgrupos en los que ambos tratamientos han mostrado ser clínicamente equivalentes.
Referencia
- David J. Cohen, Ruben L. Osnabrugge, Elizabeth A. Magnuson, Kaijun Wang, Haiyan Li, Khaja Chinnakondepalli, Duane Pinto, Mouin S. Abdallah, Katherine A. Vilain, Marie-Claude Morice, Keith D. Dawkins, A. Pieter Kappetein, Friedrich W. Mohr, Patrick W. Serruys.
- doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.009985.
