En el análisis de supervivencia se consideró como objetivo primario la mortalidad por cualquier causa, y como objetivos secundarios la aparición de ictus de cualquier tipo, la necesidad de reintervención sobre la válvula aórtica y el sangrado mayor que requiriese ingreso hospitalario. Se excluyeron los pacientes con intervenciones cardiacas previas y aquellos que necesitaban alguna otra intervención (coronaria o valvular) en el mismo acto quirúrgico.
Se siguió a 4.253 pacientes durante una mediana de 10,8 años [rango, 0-16,9], 1.466 (34,5%) con PB y 2.787 (65,5%) con PM. La supervivencia en el grupo de PM fue del 60,6% frente al 62,1% en el grupo de PM (HR 0,97 [IC 95% 0,83-1,14]). La incidencia acumulada de ictus fue del 7,7% en el grupo de PB frente al 8,6% en el grupo de PM (HR 1,04 [IC 95% 0,75-1,43]). La incidencia de reoperación fue del 12,1% en el grupo de PB frente al 6,9% en el grupo de PM (HR 0,52 [IC 95% 0,36-0,75]). Por último, la incidencia acumulada de sangrado mayor fue del 6,6% en el grupo de PB frente al 13,0% en el grupo de PM (HR 1,04 [IC 95% 1,27-2,43]).
Los autores concluyen que, en pacientes de mediana edad, las bioprótesis deben tenerse en cuenta al mismo nivel que las mecánicas, ya que la supervivencia a largo plazo en ambos grupos fue similar. Además, aunque las bioprótesis requieren un mayor número de reintervenciones, presentan un menor riesgo de sangrado mayor.
Comentario
Las indicaciones recogidas en las guías de práctica clínica al respecto del tipo de prótesis que se debe implantar a los pacientes con valvulopatía aórtica significativa, surgen de la evidencia aportada por varios estudios no recientes, por lo que este trabajo, aunque retrospectivo, aporta nuevas evidencias en este campo.
Así, en pacientes mayores resulta razonable la indicación de una PB por su menor tasa de complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas, y la preferencia por las PM en pacientes más jóvenes, por el mayor riesgo degenerativo de las PB, disminuyendo así la tasa de reintervenciones, aunque a costa de un potencial mayor número de complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, el rango intermedio de edad (50-69 años), es en el que más dudas se plantean a la hora de decidir el tipo de prótesis que se implanta.
En este trabajo, el hecho de no encontrar diferencias en la supervivencia entre los dos grupos en pacientes de mediana edad, apoya la necesidad de crear grupos de trabajo multidisciplinares que individualicen la decisión en cada paciente. Así, la elección del tipo de prótesis no debería depender únicamente de la edad (y menos de la edad cronológica), sino también de la presencia de comorbilidades, el riesgo hemorrágico y tromboembólico, la fragilidad del paciente y del propio acto quirúrgico.
A parte de lo ya comentado, estos resultados resultan también interesantes, especialmente en la era de las prótesis percutáneas y sus buenos resultados a medio plazo, a la hora de plantear decisiones quirúrgicas en pacientes complejos, como por ejemplo aquellos que requieren anticoagulación y/o antiagregación (a veces doble) por otras causas.
Este estudio, además de su carácter retrospectivo, tiene otras limitaciones. En primer lugar se desconoce la fragilidad de los pacientes y la presencia de otras alteraciones cardiacas (valvulopatías, disfunción ventricular...) que pudieran interferir en los resultados. Asimismo, no se aportan datos sobre el tratamiento que tomaban los pacientes, especialmente en lo que se refiere a anticoagulación y/o antiagregación, y el adecuado cumplimiento de los objetivos de INR en el caso de los pacientes anticoagulados.
Referencia
- Yuting P. Chiang, Joanna Chikwe, Alan J. Moskowitz, Shinobu Itagaki, David H. Adams, Natalia N. Egorova.
- JAMA. 2014;312(13):1323-1329.
