Estudio multicéntrico aleatorizado prospectivo que compara los resultados a 1 año del tratamiento con fibrinólisis respecto a angioplastia primaria en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST).
Las guías clínicas vigentes señalan la angioplastia primaria como el tratamiento de reperfusión de elección en el SCACEST. Sin embargo, en la práctica diaria el retraso en la realización de la angioplastia desde el primer contacto médico es en ocasiones excesivo, lo que conlleva un incremento de la mortalidad. En estos casos, la fibrinólisis es una opción a tener en cuenta.
El estudio STREAM, publicado en 2013, mostró una tendencia a un mejor resultado, a expensas sobre todo de una reducción en la incidencia de shock cardiogénico a los 30 días, de la fibrinólisis respecto a la angioplastia primaria en pacientes con SCACEST de evolución inferior a 3 horas desde el inicio de los síntomas cuando el retraso esperado para la realización de angioplastia primaria era mayor a 1 hora. Ahora los investigadores presentan los resultados a 1 año.
La mayoría de los pacientes del estudio STREAM se incluyeron en la fase prehospitalaria. Tras el primer contacto médico, fueron aleatorizados a angioplastia primaria o fibrinólisis con tenecteplasa. La estrategia de fibrinólisis incluía angioplastia urgente si no se objetivaban signos de reperfusión en menos de 90 minutos o diferida en un máximo de 24 horas en caso contrario. El objetivo del estudio fue la determinación de los efectos de estas dos opciones terapéuticas en la mortalidad a 1 año.
Los datos de supervivencia a 1 año estaban disponibles en más del 99% de los pacientes en ambos grupos, un total de 1877 pacientes. La mortalidad por cualquier causa a 1 año fue similar en el grupo tratado con fibrinólisis y en el de angioplastia primaria (6,7% vs. 5,9%; p=0,49) así como la mortalidad por causa cardiaca (4% vs. 4,1%; p=0,49). Entre el primer mes y el año de seguimiento solo 34 pacientes fallecieron, 20 de ellos por causas no cardiacas. De estos 20 pacientes, 13 pertenecían al grupo de fibrinólisis (dos de ellos murieron por ictus o hemorragia intracraneal).
Por tanto, los autores concluyeron que, a pesar de la tendencia demostrada en el estudio previo, la tasa de mortalidad a 1 año en los pacientes con SCACEST de menos de 3 horas de evolución en los que se estima un retraso hasta la angioplastia primaria superior a 1 hora fue similar entre aquellos tratados con fibrinólisis y los que fueron derivados angioplastia primaria.
Comentario
En el editorial que acompaña al artículo, de Eric R. Bates, señala la importancia del estudio al ser el primero que recoge una estrategia moderna de fibrinólisis que incluyó administración habitualmente prehospitalaria de tenecteplasa y angioplastia en todos los casos, ya sea diferida o urgente en función de que la fibrinólisis fuese exitosa o no. Además, todos los pacientes recibieron heparina, aspirina y clopidogrel. Este punto es importante ya que otros estudios como el CAPTIM no recogían la angioplastia diferida sistemática en el grupo de fibrinólisis y el tratamiento antitrombótico usado no era el considerado óptimo en el momento actual.
Sin embargo, en la editorial también se ponen de manifiesto algunas de sus limitaciones. Los pacientes del estudio STREAM difieren de los de la práctica diaria ya que, a diferencia de lo recogido en las guías clínicas, los pacientes eran elegibles para el estudio si el tiempo desde el inicio de los síntomas era menor a 3 horas (y no 6 o 12) y el tiempo estimado para la angioplastia primaria era superior a 60 minutos (y no 120). Además, en el grupo de angioplastia primaria el tiempo desde el inicio síntomas al inicio de la angioplastia fue de solo 178 minutos. Por otro lado, el estudio STREAM era un estudio abierto, sin hipótesis pre-especificadas y en el que se realizó un importante cambio en el protocolo del estudio cuando estaban ya incluidos un 20% de los pacientes. Este cambio en el protocolo consistió en la disminución a 1 mm en lugar de 2 mm de la elevación del ST en los pacientes con SCACEST inferior para poder ser incluidos en el estudio y, especialmente, en la reducción al 50% de la dosis de tenecteplasa administrada a los mayores de 75 años. La disminución de la dosis de fibrinolítico en los ancianos fue recomendada por el Comité de Seguridad porque se detectó un alto número de hemorragias intracraneales en ese grupo. Tras este ajuste de dosis, no existieron diferencias significativas en la tasa de hemorragias intracraneales entre los dos grupos.
Desde mi punto de vista, pese a que los resultados a 1 año del estudio STREAM no confirman la tendencia mostrada en el estudio previo hacia un beneficio de una estrategia de fibrinólisis muy precoz respecto a la angioplastia primaria "no inmediata", este artículo vuelve a poner de manifiesto que la fibrinólisis, en un determinado contexto clínico, es una alternativa segura y al menos tan eficaz en términos de mortalidad como la angioplastia primaria. Hubiera sido deseable que los investigadores comunicasen no sólo los resultados de mortalidad sino también los del evento combinado especificado en el estudio STREAM (mortalidad por cualquier causa, shock, insuficiencia cardiaca o reinfarto) para así comprobar si la fibrinólisis presenta un mejor perfil de eficacia en eventos no tan duros como la mortalidad.
Los resultados a 1 mes y a 1 año del estudio STREAM cobran más importancia en un sistema sanitario como el nuestro en el que las redes de atención al SCACEST están aún en sus fases iniciales y en el que, pese a los esfuerzos realizados, los tiempos en la angioplastia primaria distan aún de ser ideales. De hecho, en los registros PRIAMHO y MASCARA el tiempo puerta balón aumento en 15 minutos entre 2000 y 2005. Además, el porcentaje de pacientes con SCACEST no revascularizados en nuestro medio continua en torno al 30%, cifra claramente excesiva. Es por esto que la fibrinólisis precoz extrahospitalaria debería jugar un papel fundamental en los casos en los cuales no exista disponibilidad inmediata de angioplastia primaria.
Por otro lado, coincido con el editorialista en que los investigadores del estudio STREAM merecen un especial reconocimiento por haber sido los primeros en testar una estrategia moderna de fibrinólisis con un fármaco específico de la fibrina, terapia antitrombótica completa y actualizada y realización sistemática de angioplastia diferida en los casos de fibrinólisis exitosa. De hecho, esta sistematización les permite apuntar que quizá se eligió un mejor método de revascularización definitiva en los pacientes fibrinolisados con enfermedad coronaria multivaso ya que un mayor porcentaje de estos fueron derivados a cirugía de revascularización respecto a los pacientes tratados con angioplastia primaria. Además, la corrección en el exceso de hemorragias intracraneales en los ancianos tras la disminución en la dosis de tenecteplasa podría justificar la actualización de los protocolos de tratamiento fibrinolítico para este grupo de pacientes. De esta forma podría favorecerse el tratamiento de reperfusión en pacientes ancianos, en ocasiones apartados de esta terapia por su mayor riesgo hemorrágico. Sin embargo, deberían diseñarse estudios específicamente dirigidos a confirmar la seguridad y eficacia de esta estrategia.
Referencia
- R. Sinnaeve, P. W. Armstrong, A. H. Gershlick, P. Goldstein, R. Wilcox, Y. Lambert, T. Danays, L. Soulat, S. Halvorsen, F. R. Ortiz, K. Vandenberghe, A. Regelin, E. Bluhmki, K. Bogaerts y F. Van de Werf.
- Circulation 2014;130:1139-45.
