Análisis de pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) no emergente por tronco no protegido o enfermedad multivaso, de las causas de rechazo para cirugía de revascularización y su relación con la mortalidad.

Las decisiones para realizar una revascularización quirúrgica en pacientes con enfermedad coronaria multivaso suelen estar basadas en información clínica sutil que puede no estar reflejada en los registros contemporáneos. El presente estudio trata de evaluar la asociación entre la inelegibilidad quirúrgica documentada en la historia clínica y la mortalidad a largo plazo en pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo o multivaso que se someten a intervencionismo coronario percutáneo.

Se identificaron en dos centros médicos de 2009 a 2012 todos los pacientes sometidos a ICP no emergente por tronco no protegido o enfermedad multivaso. La documentación de la inelegibilidad quirúrgica se evaluó mediante la revisión de la historia clínica digital. Para evaluar la mortalidad a largo plazo en los pacientes con y sin inelegibilidad quirúrgica se crearon modelos de Cox ajustados por factores de riesgo conocidos para mortalidad. En 1.013 pacientes con enfermedad multivaso, 218 (22%) fueron considerados inelegibles para cirugía de bypass aortocoronario. La razones explícitas más comunes para inelegibilidad quirúrgica en la historia clínica fueron malos vasos distales (24%), edad avanzada (16%) e insuficiencia renal (16%). Tras el ajuste por factores de riesgo conocidos la documentación de inelegibilidad quirúrgica permaneció independientemente asociada con un mayor riesgo de muerte intrahospitalaria hospital (OR: 6,26, 95% IC: 2,16-18,15, P<0,001) y mortalidad a largo plazo (HR: 2,98, 95% IC: 1,88-4,72, P<0,001) tras ICP.

Los autores concluyen que la inelegibilidad quirúrgica está comúnmente asociada con una mayor mortalidad a largo plazo en pacientes que se someten a ICP por tronco no protegido o enfermedad multivaso, incluso tras ajuste por factores de riesgo conocidos para eventos adversos en la revascularización percutánea.

Comentario

En las últimas décadas la elección de la estrategia óptima para la revascularización en la cardiopatía isquémica ha sido objeto de una extensa investigación y en la actualidad los criterios para determinar una u otra actitud son tanto anatómicos (SYNTAX score) como clínicos (Euroscore, STS...). Sin embargo, en muchas ocasiones pacientes con enfermedad multivaso o tronco no protegido son rechazados para cirugía de revascularización coronaria por razones que no están reflejadas en estos métodos de valoración de riesgo y que son determinantes para el clínico, y muchos de estos pacientes, que en un primer momento se valoraron para una estrategia quirúrgica terminan siendo revascularizados de forma percutánea. Estas razones suelen ser únicas y subjetivas como puede ser la fragilidad del paciente.

Este estudio examina las causas de rechazo de pacientes para cirugía de bypass aortocoronario revisando las historias clínicas de 1.013 pacientes con enfermedad multivaso o tronco no protegido y analiza su relación con la mortalidad cuando esos pacientes se someten a ICP y determina que el rechazo para cirugía está asociado a una mayor mortalidad (tanto intrahospitalaria como a largo plazo) incluso ajustando el modelo para factores de riesgo conocidos para eventos adversos en la revascularización percutánea.

Los autores analizan las implicaciones de sus conclusiones en tres aspectos fundamentales:

• Investigación comparativa de efectividad: sugieren que a la vista de la gran asociación de la inelegibilidad quirúrgica con mortalidad, esta debe incorporarse como variable a analizar en futuros ensayos clínicos y registros y que aunque puede ser secundaria a otras características como fragilidad o escaso apoyo psicosocial representa una buena medida indirecta de ciertas variables subjetivas.
• Valoración de calidad hospitalaria: la mortalidad ajustada de la ICP es utilizada como indicador de calidad de los hospitales (y en ciertos países, como los Estados Unidos se publica y es de acceso a los pacientes). Dados los resultados de este estudio parece razonable incluir la inelegibilidad quirúrgica como uno de los factores para ajustar la mortalidad de la ICP en estos modelos de benchmarking.
• Toma de decisiones clínicas: hace gran hincapié en que la proporción de pacientes rechazados para cirugía que fueron valorados por el Heart Team fue baja y que los cardiólogos se apoyaron en escalas de riesgo como Euroscore o STS elevadas y por tanto asumieron que la revascularización percutánea era más segura. Sin embargo, a la vista de estos resultados hay que tener en cuenta que el hecho de que un paciente se rechace para cirugía no hace automáticamente que la ICP sea una opción más segura.

Como principales limitaciones del estudio hay que destacar su carácter retrospectivo y basado en historia clínica, por lo que no se tuvo acceso a las discusiones que pudieron surgir para determinar la estrategia de revascularización, que no quedaron registradas en la historia y que pudieron ser determinantes. Por otro lado, no se analizaron aquellos pacientes inelegibles para cirugía y que se sometieron a tratamiento médico y no a ICP.

Como conclusión, el rechazo para cirugía cardíaca en pacientes con enfermedad multivaso o tronco no protegido supone un factor pronóstico importante e independiente para mortalidad a corto y largo plazo para ICP y debe tenerse en cuenta para la toma de decisiones clínicas, para la evaluación de la calidad hospitalaria y para la futura investigación que compare revascularización quirúrgica y percutánea.

Referencia

Surgical Ineligibility and Mortality Among Patients with Unprotected Left Main or Multivessel Coronary Artery Disease Undergoing Percutaneous Coronary Intervention

• Waldo SW, Secemsky EA, O'Brien C, Kennedy KF, Pomerantsev E, Sundt TM, McNulty EJ, Scirica BM, Yeh RW.
• doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.011541.