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¿Se debe reparar la insuficiencia mitral isquémica moderada en la cirugía de bypass?

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Ensayo clínico que analiza el beneficio de añadir un procedimiento de reparación mitral a la cirugía de revascularización coronaria (CABG) en los casos con insuficiencia mitral (IM) moderada de etiología isquémica.

Se seleccionaron a 301 pacientes con IM moderada isquémica y se les aleatorizó de manera estratificada (1:1) a CABG solo, o a CABG con reparación de la válvula mitral (procedimiento combinado). Los dos brazos de tratamiento mostraron similares características basales. El diagnóstico y gradación de la IM se realizó por ecocardiografía transtorácica, y la reparación mitral consistió en una anuloplastía con anillo rígido o semirígido.

Se eligió como desenlace primario el volumen telesistólico ventricular izquierdo (LVESVI) al cabo de 1 año tras la cirugía, como expresión del remodelado inverso del ventrículo izquierdo. De manera secundaria se analizó una combinación de eventos adversos mayores (muerte, ictus, reintervención mitral, rehospitalización por insuficiencia cardiaca o aumento en la clase NYHA), así como mortalidad, grado de IM residual, estado funcional según NYHA y calidad de vida. Se realizó una evaluación un año después del procedimiento, con un análisis intermedio preestablecido a los 6 meses.

Los resultados no mostraron diferencias significativas en cuanto al LVESVI [cambio medio respecto al valor basal, -9,4 frente a -9,3 ml). Tampoco se apreciaron diferencias en la mortalidad (6,7% en el grupo combinado frente a 7,3% en el grupo de solo CABG, HR= 0,9, P=0,83). Sí se objetivó una prolongación en el tiempo quirúrgico, en los días de ingreso en la unidad de cuidados intensivos, y en la estancia hospitalaria total en el grupo de tratamiento combinado. También se observó un aumento significativo de los accidentes cerebrovasculares en este grupo (13% frente a 4%, P=0,03).

Como es lógico, se encontró una mayor proporción de IM residual moderada o severa en el grupo sometido solamente a CABG (31% frente a 11%, P<0,01), aunque no hubo cambios en cuanto a la clase funcional o la calidad de vida entre los dos brazos de tratamiento.

El seguimiento se está prolongando hasta un total de dos años, periodo tras el cual se evaluarán parámetros clínicos y de persistencia en la mejora observada en la IM residual a un año.

Comentario

La presencia de IM es un predictor de mayor mortalidad y morbilidad en los pacientes con cardiopatía isquémica. Precisamente por la etiología isquémica de la IM, no está claro que deba intervenirse de manera concomitante a la cirugía de revascularización coronaria. En la práctica clínica, en frecuentes ocasiones posterior a la cirugía de pontaje coronario, hemos observado que al resolver la isquemia papilar ha mejorado la IM sin que se haya intervenido en el aparato valvular.

En la situación actual, con evidencia escasa y contradictoria, este trabajo supone una aportación importante a la cuestión. Son escasos los ensayos clínicos aleatorizados sobre este tema, y en este encontramos un diseño cuidado y riguroso.

Pero a su vez, este trabajo muestra algunas debilidades importantes. Como destacan los propios autores en la discusión del estudio, la elección de un parámetro ecocardiográfico como es la LVESVI como baremo principal nos deja algo fríos a la hora de traducir el beneficio. Es cierto que refleja el remodelado inverso, que a su vez significa mala evolución y un peor pronóstico. Tampoco escapa al lector que plantear un endpoint clínico duro, como podría ser la mortalidad, requeriría un tamaño de la muestra mucho mayor, y un mayor tiempo de seguimiento, con el consiguiente aumento en la dificultad en su realización y en el gasto. Pero las conclusiones que podemos sacar con una variable intermedia como la analizada son, inevitablemente, más modestas de lo que nos gustaría.

Otro aspecto a tener en cuenta es el tipo de IM isquémica que estamos revascularizando. Parece lógico pensar que los pacientes que sufran isquemia reversible responderán mejor que los que tengan necrosis completa en el territorio revascularizado. En este estudio no se hace esta consideración, y de hecho se observa una disminución de la IM considerable en ambos grupos, a partir de una proporción muy alta de casos con miocardio viable (poca incidencia de infarto previo en el reclutamiento). Parece necesario introducir este concepto en futuros estudios destinados a esclarecer esta cuestión y comparar los resultados en IM en presencia de necrosis transmural.

Aunque, viéndolo con perspectiva, las conclusiones más importantes a destilar de este estudio aún están por llegar y las veremos cuando concluya el seguimiento a 2 años. En este tiempo podremos tener respuesta a preguntas que todos nos hacemos como:

  • ¿Supone la reparación mitral un cambio duradero?, y lo que es más importante, ¿con beneficio clínico real?
  • ¿Tendremos alguna pista en cuanto a eventos clínicos, o incluso mortalidad?


Por lo tanto, mientras llegan estos resultados, no indicaremos sistemáticamente la reparación mitral a pacientes que enviemos a revascularizar territorios miocárdicos viables con IM moderada y seguiremos esperando más estudios valientes como este.

Referencia

Surgical Treatment of Moderate Ischemic Mitral Regurgitation

  • Smith PK, Puskas JD, Ascheim DD, Voisine P, Gelijns AC, Moskowitz AJ, Hung JW, Parides MK, Ailawadi G, Perrault LP, Acker MA, Argenziano M, Thourani V, Gammie JS, Miller MA, Pagé P, Overbey JR, Bagiella E, Dagenais F, Blackstone EH, Kron IL, Goldstein DJ, Rose EA, Moquete EG, Jeffries N, Gardner TJ, O'Gara PT, Alexander JH, Michler RE.
  • N Engl J Med. 2014 Nov 18. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 25405390.

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