El ensayo MAGELLAN comparó la administración prolongada de anticoagulación oral con rivaroxabán frente a enoxaparina (dosis estándar profiláctica) seguida de placebo para la prevención del tromboembolismo venoso en 8.101 pacientes en pacientes hospitalizados por enfermedades agudas con o sin insuficiencia cardiaca.
En este trabajo se incluyeron los pacientes hospitalizados diagnosticados de IC, definida como clase funcional de la NYHA III o IV al ingreso (n=2.593). La severidad de la IC fue establecida por cuartiles según las concentraciones plasmásticas de N-terminal pro-péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) (mediana de 1904 pg/ml). Así mismo se determinaron las concentraciones plasmáticas de D-dímeros basales entre 0,6 a 1,7 mg/l para los subgrupos con IC leve y más grave. Los pacientes con IC más grave tenían una mayor incidencia de TEV en comparación con los pacientes con IC más leve, con una tendencia significativa hasta el décimo día (4,3% vs. 2,2%; p= 0,0108) y el día 35 (7,2% vs 4,1%; p = 0,0150). El análisis multivariante confirmó que la concentración de NT-proBNP se asoció con mayor riesgo de TEV hasta el décimo día (p= 0,017) y la concentración de D-dímeros con un mayor riesgo de TEV hasta el día 35 (p=0,005). La asociación entre el riesgo de TEV y la gravedad de la IC se observó en el grupo de tratamiento enoxaparina/placebo, pero no se observó en el grupo de rivaroxabán.
Los autores concluyen que los pacientes con insuficiencia cardiaca más grave, definidos por concentraciones plasmáticas más elevadas de NT-proBNP, tienen mayor riesgo de TEV que los pacientes con menos grave o sin IC. El NT-proBNP puede ser útil para identificar los pacientes de alto riesgo a corto plazo, mientras que los niveles elevados de D-dímeros pueden sugerir los pacientes de alto riesgo a medio plazo.
Comentario
Múltiples avances en terapia farmacológica y dispositivos han mejorado el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca. Sin embargo, los eventos trombóticos principalmente secundarios a la fibrilación auricular (FA) y al tromboembolismo venoso, aumentan la morbimortalidad de estos pacientes. Actualmente no se recomienda el uso de anticoagulación de forma rutinaria en los pacientes que presentan un riesgo elevado TEV.
En este trabajo demuestra la asociación entre la gravedad de la insuficiencia cardiaca y el riesgo aumentado de TEV. Pese a la tromboprofilaxis con enoxaparina la tasa de TEV en estos pacientes continúan siendo elevadas. Las concentraciones plasmáticas de NT-proBNP y D-dímeros pueden ser dos biomarcadores que nos ayuden a discriminar a los pacientes con riesgo de TEV mayor. Sin embargo, se necesitan más datos que confirmen dicha asociación y establezcan los niveles de corte, para poder recomendar terapias de tromboprofilaxis más agresivas en este subgrupo de pacientes.
Entre las limitaciones de este trabajo resalta en primer lugar que no se confirmó de forma independiente el diagnóstico de insuficiencia cardiaca definida como clase funcional NYHA III ó IV en el momento inicial por el médico tratante. En segundo lugar, la ausencia de ajuste de los niveles de significación para las comparaciones múltiples, dado el carácter exploratorio de los análisis. Además, no se pre-especificó los detalles del análisis específico del NT-proBNP y la posible existencia de factores de confusión no controlados, puesto que los niveles de NT- proBNP pueden encontrarse influenciados la existencia de otras enfermedades cardiacas, la diabetes, el peso, etc.
Los resultados de este trabajo sugieren que los pacientes con insuficiencia cardiaca severa son susceptibles de beneficiarse de la anticoagulación oral, concretamente rivaroxabán, pero son necesarios ensayos clínicos que evalúen dicha estrategia y corroboren las diferentes hipótesis planteadas.
Referencia
Predicting the Risk of Venous Thromboembolism in Patients Hospitalized With Heart Failure
- Alexandre Mebazaa, Theodore E. Spiro, Harry R. Büller, Lloyd Haskell, Dayi Hu, Russell Hull, Geno Merli, Sebastian Schellong, Alex C. Spyropoulos, Victor F. Tapson, Yoriko De Sanctis, Alexander T. Cohen.
- Circulation.2014; 130: 410-418.
