En el HORIZONS-AMI, 3.602 pacientes con IAMCEST fueron aleatorizados a bivalirudina vs. Heparina y un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa. Se implantaron stents en 3.202 pacientes (2.982 fueron randomizados a stents metálicos vs. stents liberadores de placlitaxel y 220 recibieron stents no aleatorizados).
La TVR ocurrió en 219 pacientes (6,9%) a 1 año y en 437 pacientes (14,4%) a 3 años. La revascularización fue guiada por isquemia en 418 casos (95,7%). Fue debida a reestenosis en 219 (50,1%), a trombosis de stent definitiva en 124 (28,4%) y a progresión de enfermedad en 94% (21,5%). Los predictores independientes de TVR fueron la mayor extensión de enfermedad coronaria, tamaño pequeño del vaso, lesión más larga y número de stents implantados, la estenosis residual, el tiempo síntomas-balón, tratamiento con stents metálicos y el seguimiento angiográfico programado. TVR fue un predictor independiente de infartos de miocardio posteriores (hazard ratio [HR] 5,25, P < ,0001), ST (HR 5,98, P < ,0001), y sangrado mayor (HR 5,25, P < .,0001) pero no de mortalidad (HR 0,88, P = ,61).
En el HORIZONS-AMI, la TVR tras 3 años de implante de stent se realizó en aproximadamente uno de cada 7 pacientes y se asoció con mayor extensión de enfermedad coronaria, procedimientos más complejos y stents metálicos. La TVR fue debida habitualmente a trombosis de stent y progresión de enfermedad aunque también a reestenosis y se asoció fuertemente con eventos adversos pero no con mortalidad.
Comentario
La angioplastia primaria en el IAMCEST es una de las intervenciones en cardiología con mayor efecto en mortalidad y morbilidad y que ha cambiado la práctica clínica, la gestión e incluso el perfil de los pacientes en los últimos años. Sin embargo, como cualquier tratamiento presenta efectos adversos y uno de los más frecuentes es la necesidad de los pacientes de volver a la sala de hemodinámica y volver a someterse a revascularización del mismo vaso que fue responsable del primer infarto.
En este análisis de los pacientes del estudio HORIZONS-AMI, recordemos realizado entre 2005, hace ya 9 años, y 2007 y publicado en 2008, estudia la incidencia de revascularización de vaso diana (TVR), sus predictores y la relación con la evolución de los pacientes a 3 años.
Las conclusiones fundamentales son:
1) La TVR se realizó por:
- Reestenosis (~50%)
- Trombosis de stent (~30%)
- Progresión de enfermedad coronaria (~20%)
2) Los principales predictores de TVR fueron:
- Stents metálicos
- Procedimientos complejos
- Enfermedad coronaria extensa
3) La TVR se asoció a reinfarto y sangrados mayores, pero no a mayor mortalidad.
La causa más frecuente, la reestenosis, parece estar en franca relación con el uso de stents metálicos, los cuales, como ya es ampliamente conocido tiene una mayor tasa de reestenosis. Este es un dato más a favor de la estandarización de los stents liberadores de fármacos como dispositivo de elección en la angioplastia primaria, a pesar de su mayor (aunque cada vez menos) coste. Sin embargo hay que tener en cuenta que muchos de los pacientes incluidos en este estudio se realizaron angiografías programadas de control y que el "reflejo oculodilatador" sigue estando muy presente. De hecho uno de los predictores de TVR fue la realización de angiografía programada aunque el 95% de las TVR fueron guiadas por isquemia. Llama la atención que factores, que a priori podrían parecer predictores de TVR, no lo sean como la diabetes mellitus, el flujo TIMI o la edad.
La trombosis de stent comienza a convertirse en el peor enemigo de los pacientes revascularizados percutáneamente (y de sus hemodinamistas) y con consecuencias en muchos casos, fatales. En cuanto a los resultados de este análisis se debería tener en cuenta el uso de stents farmacoactivos de primera generación (liberadores de placitaxel) y que los nuevos antiagregantes aun estaban en fase de ensayo clínico en el momento de la realización del estudio. Quizá en la actualidad con nuevos dispositivos y nuevos antiagregantes esta tasa sería menor.
En cuanto a la extensión de enfermedad coronaria, es evidente que un paciente con alta carga aterotrombótica tiene más posibilidades de nuevas revascularizaciones y esto, más que una TVR se podría considerar una nueva revascularización, probablemente independiente del primer infarto y que el mejor método para evitarlo es mediante la prevención secundaria: tratamiento médico óptimo y rehabilitación cardiaca.
Nueva revascularización conlleva implante de nuevos stents en la mayoría de los casos y por ello, mayor posibilidad de nuevas reestenosis y nuevas trombosis, que se traducen en una mayor tasa de eventos en los pacientes sometidos a TVR. Además de ello, reinicio o aumento de la duración de la doble terapia antiagregante, uso de antitrombóticos y de accesos vasculares con lo que inevitablemente, aumentarán las hemorragias. Sin embargo, es llamativo que la TVR no se asocie a una mayor mortalidad (a pesar del aumento de eventos cardiacos y sangrados).
Sería interesante disponer de estudios similares basados en registros más contemporáneos y que nos aporten datos del mundo real.
Este análisis, aunque no tenga impacto inmediato en la práctica clínica, nos aporta datos valiosos en cuanto a una de los principales eventos adversos a medio-largo plazo de la angioplastia primaria en un momento en el que la investigación parece empeñarse en reclutar miles de pacientes en grandes estudios que intentan disminuir mortalidades que ya están en valores muy bajos.
Referencia
- Sorin J. Brener, Konstanze Ertelt, Roxana Mehran, Philippe Genereux, Ke Xu, Bernhard Witzenbichler, Bruce R. Brodie, Giulio Guagliumi, Gregg W. Stone.
- doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2014.11.005.
