Estudio que analiza la correlación de un score compuesto de diámetro luminal mínimo, longitud de lesión y miocardio en riesgo con FFR en lesiones coronarias intermedias.
La evaluación angiográfica de las estenosis coronarias tiene un modesto valor predictivo para las estenosis funcionales de arterias coronarias en comparación con la valoración por reserva fraccional de flujo (FFR). La longitud de la lesión y la valoración de la cantidad de miocardio en riesgo (MLD) (BARI-myocardial-jeopardy-index) son también predictores de la funcionalidad de las estenosis coronarias. Este estudio valoró la precisión diagnóstica del score DILEMMA que combina MLD, longitud de la lesión y BARI-MJI para predecir FFR significativamente reducido (≤0,8).
Se valoraron los pacientes sometidos a angiografía coronaria y FFR. La longitud de la lesión y MLD fueron valorados por QCA. La estimación de la cantidad de miocardio en riesgo se realizó utilizando el BARI-MJI.
Se incluyeron 296 pacientes (edad 64±10,6; 68% varones, 497 vasos). El score DILEMMA fue significativamente mayor en vasos con FFR significativo, 6,09 ± 3,23 vs. 3,84±2,99 (P <0,001). En la cohorte de derivación el estadístico c de Harrell's fue de 0,82 comparado con 0,76 para el BARI-MJI, 0,75 para la longitud de la lesión y 0,7 para MLD. En la cohorte de validación, el estadístico c para el score DILEMMA, MRI-MJI, longitud de la lesión y MLD fue 0,88, 0,77, 0,81 y 0,72, respectivamente. El score DILEMMA fue un mejor predictor de FFR <0,8 comparado con MLD, longitud de la lesión y BARI-MJI individualmente (P <0,001, 0,02 y 0,045, respectivamente) en la comparación ajustada por pares de Bonferroni.
Los autores concluyen que el score DILEMMA, que tiene en cuenta MLD, longitud de la lesión y BARI-MJI, puede tener un valor predictivo incremental a los índices individuales para detectar estenosis coronarias funcionalmente significativas.
Comentario
La valoración de las estenosis coronarias se ha hecho tradicionalmente y únicamente a través de la angiografía coronaria y mediante estimación visual. Sin embargo se ha demostrado que la estimación visual tiene una gran variabilidad interobservador y que no se correlaciona adecuadamente con la estenosis funcional. El uso del análisis cuantitativo de la coronariografía (QCA) permite dar una valor –relativamente- objetivo y mejora la estimación. La longitud de la lesión se ha considerado también como un valor que influye en las estenosis coronarias, así como la valoración del área de miocardio en riesgo (medida por el índice BARI-MJI).
El gold standard en la valoración funcional de las estenosis coronarias es la reserva fraccional de flujo y ha demostrado su utilidad disminuyendo muerte, IAM no fatal y revascularización, comparado con angiografía convencional. Pese a ello su uso sigue siendo escaso en los laboratorios de hemodinámica probablemente porque su generalización sería económicamente inasumible.
Este estudio describe el score DILEMMA (DIameter, lesion LEngth and area of MyocardiuM At risk (BARI-myocardial-jeopardy-index) que utiliza tanto el diámetro mínimo, la longitud de la lesión y el miocardio en riesgo demostrándose que tiene una buena capacidad para determinar lesiones con FFR significativamente disminuido.
El score DILEMMA se compone de varias expresiones de las estenosis significativas funcionales: BARI-MJI como expresión de flujo coronario, MLD como expresión del flujo coronario mínimo y la longitud de la lesión, lo que hace que se determine de forma indirecta la reserva fraccional de flujo a través de tres de sus expresiones.
El uso clínico de este score queda aún pendiente de determinar pero, aunque no es una alternativa al FFR, sí podría ser utilizado para elegir qué lesiones deberían valorarse por FFR. Así, las estenosis intermedias (30-70% por estimación angiográfica visual) con un DILEMMA bajo (0-2) podrían descartarse por muy baja probabilidad de FFR <0,8 así como las de un DILEMMA alto (≥9) por la razón contraria. En aquellas con un score intermedio (3-8) una valoración por FFR sería de mayor utilidad.
Esta estrategia podría racionalizar el uso del FFR y destinar estos recursos a aquellas lesiones en las que la estenosis funcional no pueda ser determinada por otros métodos.
En cualquier caso, el tamaño muestral de este estudio (296 pacientes, 497 vasos) y la ausencia de endpoints clínicos o de intervención en función de los resultados y la ausencia de una validación externa, nos debe hacer ser cautos en su aplicación y abre puertas a nuevos estudios para establecer su utilidad clínica.
Referencia
- Dennis T.L. Wong, Om Narayan, Brian S.H. Ko, Darryl P. Leong, Sujith Seneviratne, Elizabeth L. Potter, James D. Cameron, Ian T. Meredith, Yuvaraj Malaiapan, A.
- American Heart Journal, Available online 20 December 2014, ISSN 0002-8703.
