Subanálisis del estudio ROCKET-AF donde se investigaron las características clínicas y el pronóstico de los pacientes con enfermedad valvular significativa incluidos en dicho ensayo.
Los autores analizaron las características clínicas y el pronóstico de los pacientes con enfermedad valvular significativa (EVS) en el ensayo Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation (ROCKET AF).
La metodología y resultados fueron los siguientes: en el ROCKET AF se excluyeron los pacientes con estenosis mitral y prótesis valvulares artificiales. Se empleó la regresión de Cox para ajuste de comparaciones por confusores potenciales. Entre los 14.171 pacientes, 2003 (14,1%) tenían EVS; estos eran mayores y tenían más comorbilidades que los pacientes sin EVS. La tasa de ictus o embolismo sistémico con rivaroxabán vs. warfarina fue consistente entre los pacientes con EVS SVD [2,01 vs. 2,43%; hazard ratio (HR) 0,83; intervalo de confianza (IC) 95% 0,55-1,27] y sin EVS (1,96 vs. 2,22%; HR 0,89; IC 95% 0,75-1,07; P para interacción = 0,76). Sin embargo, las tasas de sangrado mayor y no mayor clínicamente relevante con rivaroxabán vs. warfarina fueron mayores en los pacientes con EVS (19,8% rivaroxabán vs. 16,8% warfarina; HR 1,25; IC 95% 1,05–1,49) vs. aquellos sin EVS (14,2% rivaroxabán vs. 14,1% warfarina; HR 1,01; IC 95% 0,94–1,10; P para interacción = 0,034), incluso cuando se controlaba por factores de riesgo y potenciales confusores. En la hemorragia intracraneal, no hubo interacción entre los pacientes con y sin EVS donde la tasa global era más baja entre aquellos aleatorizados a rivaroxabán.
Los autores ante estos resultados concluyen que muchos pacientes con "fibrilación auricular no valvular" tienen lesiones valvulares significativas. Su riesgo de ictus es similar al de los pacientes sin EVS tras controlar por los factores de riesgo para ictus. La eficacia de rivaroxabán vs. warfarina fue similar en los pacientes con o sin EVS; sin embargo, el riesgo observado de sangrado fue mayor con rivaroxabán en pacientes con EVS pero fue el mismo entre los pacientes sin EVS. Los pacientes con fibrilación auricular con o sin EVS experimentan el mismo beneficio de prevención de ictus con los anticoagulantes orales.
Comentario
Los ensayos clínicos de los nuevos anticoagulantes (NACOs) han venido analizando la eficacia y seguridad de los mismos en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV). Los criterios de inclusión y exclusión en los distintos ensayos han sido diferentes en lo que se refiere a la FANV, a continuación os recuerdo los criterios de exclusión de los distintos ensayos con NACOs:
- ROCKET AF. Estenosis valvular mitral hemodinámicamente significativa. Válvula protésica cardíaca. Anuloplastia con o sin anillo protésico, comisurotomía y/o valvuloplastia estaban permitidas. Procedimiento invasivo programado con potencial de sangrado incontrolable incluyendo cirugía mayor.
- RE-LY. Historia de enfermedad valvular cardiaca (por ejemplo: válvula protésica o enfermedad valvular hemodinámicamente relevante).
- ARISTOTLE. Estenosis mitral moderada o severa, otros cuadros distintos a FA que requieran anticoagulación (por ejemplo: válvula protésica cardiaca).
- ENGAGE. Estenosis mitral moderada o severa, mixoma auricular no resecado o un válvula cardiaca metálica (sujetos con válvulas bioprotésicas cardiacas y /o reparación valvular podían incluirse).
Por tanto los criterios de exclusión nos permitían la inclusión de pacientes con otras lesiones valvulares significativas. Sin embargo, la frecuencia de inclusión en los ensayos de estos pacientes que tuvieran una EVS y que no presentasen criterios de exclusión hasta este estudio nunca habían sido publicados.
En ROCKET-AF al menos 1 de cada 7 pacientes tenía EVS, y esta proporción como bien dicen los autores es probablemente una baja estimación de la prevalencia real de EVS en práctica clínica.
El estudio ofrece limitaciones ya que el protocolo de ROCKET-AF no incluyó la cuantificación precisa de la enfermedad valvular, sin embargo el término "significativa" implicaba que el médico no la consideraba menos que moderada, pero por otro lado no la estaba considerando hemodinámicamente significativa para que en un futuro cercano pudiese ser quirúrgica, ya que era un criterio de exclusión; todo ello nos hace pensar que en la mayoría de los pacientes estemos ante enfermedades valvulares moderadas.
A la hora de interpretar los resultados del estudio debemos de tener en cuenta que algunas de las características basales de los pacientes con EVS diferían significativamente de aquellas de los pacientes sin EVS, por lo que a pesar de los ajustes estadísticos, un sesgo sustancial puede persistir y por ello, los resultados deben ser considerados más como generadores de una hipótesis que como inferencia definitiva. Finalmente, el número de eventos en el grupo de los pacientes con EVS, especialmente el sangrado intracraneal, fue particularmente bajo, lo cual podría indicar que estas diferencias incluso hayan podido aparecer por casualidad.
En un editorial acompañante al artículo, Stefan H. Hohnloser y Renato D. Lopes, apuntan con buen criterio que una de las lecciones que se han aprendido con los NACOs es que la enfermedad reumática y las prótesis valvulares probablemente por ahora seguirán siendo un campo para los antagonistas de la vitamina K. Otro elemento destacable de su editorial es que apuntan que probablemente aunque los pacientes con EVS se puedan beneficiar de estos fármacos la precaución debe prevalecer en la prescripción ya que no todos los pacientes van a ser iguales y estos pacientes valvulares en general son más mayores, tiene estados de enfermedad más avanzados y muchas más comorbilidades por lo que se debe prestar especial atención a la estrategia de anticoagulación así como al tratamiento global.
Este estudio nos demuestra que necesitamos de todo tipo de registros (farmacovigilancia, pronóstico, poblaciones especiales...) procedentes de la práctica clínica diaria para conocer el comportamiento de los fármacos en diferentes poblaciones y escenarios ya que el conocimiento que se obtiene de los ensayos siempre es insuficiente cuando pasamos a la difícil y siempre sorprendente práctica clínica del día a día.
Referencia
- Günter Breithardt, Helmut Baumgartner, Scott D. Berkowitz, Anne S. Hellkamp, Jonathan P. Piccini, Susanna R. Stevens, Yuliya Lokhnygina, Manesh R. Patel, Jonathan L. Halperin, Daniel E. Singer, Graeme J. Hankey, Werner Hacke, Richard C. Becker, Christopher C. Nessel, KennethW. Mahaffey, Keith A. A. Fox, Robert M. Califf, for the ROCKET AF Steering Committee & Investigators.
- Eur Heart J. 2014 Dec 14;35(47):3377-85.
