La estenosis aórtica severa con bajo flujo y bajo gradiente (BF/BG) con fracción de eyección de VI (FEVI) conservada ha sido identificada como una forma más de estenosis aórtica avanzada. Sin embargo, la historia natural y la necesidad de cirugía en pacientes con estenosis aórtica BF/BG está aún sujeta a debate.
Tribouilloy y cols, compararon el pronóstico de los pacientes con estenosis aórtica BF/BG con aquellos con estenosis aórtica moderada y estenosis aórtica con gradiente elevado en la práctica clínica diaria.
Este estudio incluye 809 pacientes (75±12 años) diagnosticados de estenosis aórtica con FEVI preservada (≥50%). Los pacientes fueron divididos en 4 grupos: estenosis aórtica ligera-moderada, estenosis aórtica con gradientes elevados, estenosis aórtica de BF/BG y estenosis aórtica con bajo gradiente y flujo normal (FN/BG).
La estenosis aórtica BF/BG tenía menor área valvular y volumen eyectivo, mayor gradiente medio y mayor grado de hipertrofia ventricular. Bajo un control médico de 22,8 meses (rango de 7 a 53 meses), la estenosis aórtica con gradiente elevado comparada con la estenosis aórtica ligera-moderada presentó mayor riesgo de muerte (Hazard ratio ajustado [HR]: 1,47; intervalo de confianza 95% [IC]: 1,03-2,07), mientras que los pacientes con estenosis aórtica BF/BG no presentaron ese exceso de riesgo (HR ajustado: 0,88; IC 95: 0,53-1,48). Durante todo el seguimiento (39 meses, rango 11-69 meses) bajo tratamiento médico y quirúrgico, el riesgo de muerte asociada con la estenosis aórtica BF/BG fue similar al riesgo de la estenosis aórtica ligera-moderada (HR ajustado: 0,96; IC 95% 0,58-1,53), mientras que el exceso de riesgo de muerte asociada a la estenosis aórtica con gradientes elevados fue confirmada (HR ajustado: 1,74; IC 95%: 1,27-2,39). El beneficio asociado con el remplazo valvular aórtico fue limitado solo a la estenosis aórtica con gradiente elevado.
En este estudio, el pronóstico de la estenosis aórtica BF/BG con FEVI preservada fue similar al de la estenosis aortica ligera-moderada y no fue favorable la influencia de la cirugía valvular. Es necesaria más investigación para comprender la historia natural y la progresión de la estenosis aórtica BF/BG.
Comentario
En el año 2007 Hachicha y sus colaboradores describieron la existencia de un tipo de estenosis aórtica severa, en base a su área valvular, con FE preservada que presentaban gradientes bajos y bajo flujo sistólico a pesar de ello. Este tipo de estenosis presentaba peor pronóstico del esperado y concluyeron por tanto que se trataba de un estado avanzado de la enfermedad. Estos condicionantes en el diagnóstico ecocardiográfico supuso que un porcentaje importante de pacientes fuese diagnosticado de forma errónea, lo que llevó a una subestimación de los síntomas en esta población y a un retraso del remplazo valvular aórtico.
Desde el año 2007 múltiples estudios posteriores han aportado luz sobre la fisiopatología, el pronóstico y el manejo de esta patología, describiéndose como tónica común el mal pronóstico bajo tratamiento médico y el beneficio del reemplazo valvular precoz si aparecen síntomas.
A raíz de estos estudios las guías europea y americana de valvulopatías incluyen a esta entidad como indicación de sustitución valvular (indicación clase IIa), si los síntomas son secundarios a la valvulopatía.
Estas conclusiones fueron puestas en duda recientemente. El estudio SEAS comparó el pronóstico de dos subpoblaciones de pacientes con estenosis aórtica severa: moderada y de bajo flujo y no se encontraron diferencias significativas en mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares relacionados con la patología valvular. Este estudio fue criticado al analizar una población de bajo riesgo que no mostró las características típicas de la estenosis aórtica con BF/ BG y fue considerado defectuoso por errores de medidas y uso de áreas valvulares no indexadas.
Maes y colaboradores reportan un mejor pronóstico bajo tratamiento de los pacientes con estenosis aórtica severa y bajo flujo comparado con la estenosis aórtica de gradientes elevados y observan que más del 80% de pacientes aumenta el gradiente medio en el seguimiento.
El estudio de Tribouilloy viene a confirmar los hallazgos previos y mostró que el pronóstico a largo plazo del patrón de BF/BG es similar al de la estenosis aórtica leve-moderada, independientemente del manejo médico o quirúrgico y el estado sintomático del paciente. Además de no encontrarse beneficio significativo de la sustitución valvular aórtica. Sin embargo estos datos hay que verlos con cautela ya que se trata de un estudio retrospectivo y que incluye pocos pacientes con estenosis aórtica con BF/BG.
Podemos por tanto concluir que esta entidad no parece representar la etapa final de la enfermedad.
La decisión sobre la sustitución valvular debe ser discutida solo para los pacientes sintomáticos, individualizando las decisiones en base a la evidencia de que los síntomas son debidos probablemente a la estenosis valvular.
El manejo y la indicación de sustitución valvular aórtica en esta entidad será motivo de discusiones en el futuro y precisará de grandes estudios prospectivos.
Referencia
- Christophe Tribouilloy, Dan Rusinaru, Sylvestre Maréchaux, Anne-Laure Castel, Nicolas Debry, Julien Maizel, Romuald Mentaverri,Said Kamel, PHARMD, Michel Slama, Franck Lévy.
- J Am Coll Cardiol. 2015 Jan 6;65(1):55-66.
