Estudio que compara a los pacientes con endocarditis infecciosa (EI) que se someten a cirugía precoz en el ingreso, frente a los que no lo hacen; analiza su evolución en términos de mortalidad, indicación quirúrgica, score de riesgo y tratamiento.
En este estudio, observacional prospectivo y multicéntrico, Chu VH et al; analizan un total de 1.296 pacientes con EI izquierda definitiva según criterios de Duke, tratados entre septiembre de 2008 y diciembre de 2012, pertenecientes a la base de datos del ICEPCS (International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study) procedentes de 29 centros de 16 países distintos. Se someten a tratamiento quirúrgico precoz (en los 7 primeros días del ingreso) 661 pacientes (76%) de los 863 con indicación quirúrgica.
Entre las razones para no someter al paciente a cirugía, se incluyen mal pronóstico (33,7%), inestabilidad hemodinámica (19,8%), fallecimiento antes de la cirugía (23,3%), ictus (22,7%) y sepsis (21%).
Los factores identificados como predictores independientes de cirugía, según análisis multivariante de regresión logística son la presencia de insuficiencia aórtica grave, de absceso, el desarrollo de eventos embólicos y el traslado desde otro centro hospitalario (52% de los pacientes incluidos). Por el contrario, se relacionan con tratamiento conservador el antecedente de enfermedad hepática moderada o severa, ictus y el Staphylococcus aureus (SA) como microorganismo causal. Por su parte, el score de riesgo STS no se relacionó de forma significativa con la decisión de tratamiento quirúrgico.
La tasa de mortalidad registrada, tanto intrahospitalaria como a los 6 meses en el grupo quirúrgico (14,8% y 17,5% respectivamente), es claramente inferior a la que presentan los pacientes que no se operan (26% y 31,4%),
Se estima además la probabilidad de supervivencia teniendo en cuenta la presencia o no de indicación quirúrgica según las guías de practica clínica, el score STS-EI y el tratamiento realizado (quirúrgico vs. médico) en intervalos de 50 días desde su ingreso según el método de tabla de vida. Los resultados indican que los pacientes de más alto riesgo de acuerdo a su puntuación STS score que no se operan presentan una supervivencia muy baja a 6 meses, mientras que los que se intervienen alcanzan una supervivencia similar a la de aquellos con riesgo mas bajo sin indicación de cirugía que no se operan. Por lo tanto, los que teniendo indicación quirúrgica no se intervienen, particularmente aquellos con riesgo quirúrgico más elevado, son los que evolucionan peor y mueren más.
Comentario
La generalización de los criterios de Duke gracias al desarrollo de la ecocardiografía, transtorácica primero y transesofágica (ETE) después, marco todo un hito en la historia de la EI al ofrecer una mayor sensibilidad y precocidad diagnóstica, tal y como señala Raimund Erbel en un editorial acompañante al artículo. No obstante y a pesar de ello, la mortalidad de la esta enfermedad continua siendo elevada, y ha cambiado poco en los últimos años.
Sabemos que la cirugía mejora la morbimortalidad de aquellos pacientes con complicaciones por EI, pero no está exenta de complicaciones.
Así, la relación entre la indicación quirúrgica, la decisión de operar al paciente y los resultados esperados es compleja. Estudios previos ya habían mostrando que el uso apropiado de la cirugía se asocia a menor mortalidad en comparación con controles históricos, pero no aportaban datos sobre las indicaciones específicas o sobre el riesgo quirúrgico de los pacientes.
En este sentido, las aportaciones de este importante estudio son múltiples:
- Por un lado, se objetiva que en la mayor parte de los casos se somete a cirugía precozmente a los pacientes con indicación quirúrgica, es decir, que se siguen las recomendaciones de las guías de práctica clínica, y que, además la cirugía según dichas recomendaciones se asocia a mejor supervivencia a 6 meses comparada con tratamiento médico; por tanto, podemos decir que las indicaciones de las guías son apropiadas.
- No obstante, un dato muy significativo es que casi una cuarta parte de los pacientes con indicación quirúrgica no se interviene. Se asocian con una menor probabilidad de someterse a cirugía la infección por SA y la bacteriemia persistente a pesar de presentar tanto una como otra una recomendación de Clase I y nivel de evidencia B. Llama particularmente la atención que en la EI por un germen tan agresivo y que constituye además la primera causa de EI en EE. UU. se priorice el tratamiento médico. Un análisis de este subgrupo de pacientes muestra que la sepsis, que a su vez se relaciona con un mayor riesgo quirúrgico, fue el factor que mas frecuentemente se relacionó con la decisión de no intervenir al paciente en este contexto.
- Por otra parte, Chu VH et al objetivan que el score STS EI, que ya había sido previamente validado para predecir mortalidad perioperatoria, se asocia fuertemente con la mortalidad a 6 meses. Se confirma por tanto, que este modelo de riesgo aporta información pronóstica después del periodo operatorio.
Este estudio, sin embargo, no está exento de limitaciones. Por una parte los pacientes proceden de centros terciarios con experiencia en el manejo de la EI, por lo que sus resultados están sujetos a sesgo de referencia. La inclusión de múltiples centros de distintos países contribuye, no obstante, a la generalización de los resultados. Por otra, la naturaleza observacional del estudio limita el establecimiento de una relación causal entre el tratamiento quirúrgico y los resultados entre pacientes con diferente score de riesgo STS
Para finalizar, las cuestiones que a mi juicio y a la luz de los resultados de este estudio deben reevaluarse de cara a la mejora en el manejo de la EI en nuestro medio son principalmente dos: en primer lugar, se debe optimizar la selección de los pacientes que se benefician de tratamiento quirúrgico. Para ello, y como recomiendan las últimas guías sobre manejo de valvulopatías de AHA/ACC de 2014 (clase I, nivel de evidencia B) sería útil someter la decisión a consenso por un equipo multidisciplinar formado por cardiólogos, cirujanos y especialistas en enfermedades infecciosas; y, en segundo lugar, como indica Raimund Erbel en el citado editorial, la mayor precocidad en el diagnóstico, basado en la imagen por ETE, nos permitirá mejorar la morbimortalidad en la EI, al indicar la cirugía al inicio del curso de la enfermedad, antes del desarrollo de complicaciones graves.
Referencia
- Vivian H. Chu, Lawrence P. Park, Eugene Athan, et al.
- Circulation. 2015;131:131-140.
