Para ello, se recogen datos procedentes del MINAP (Myocardial Ischemia National Audit Project) que incluyó un total de 322.167 pacientes. El MINAP es una base de datos que recopila información de pacientes que ingresan con síndrome coronario agudo, en 230 hospitales públicos distribuidos a lo largo de toda Inglaterra y Gales. La cohorte de este estudio estaba formada por hombres y mujeres mayores de edad, registrados en el MINAP entre enero de 2006 y diciembre de 2010, con diagnóstico confirmado de SCA, tanto con elevación como sin elevación del segmento ST, a los que se realizó un seguimiento de dos años.
Este estudio pretende establecer la relación existente entre la edad de los pacientes, el pico de troponina alcanzado (troponina I o T) y la mortalidad por todas las causas durante el seguimiento, para lo cual utilizaron múltiples análisis estadísticos basados en modelos de regresión. Los pacientes fueron estratificados por grupos de edad y por niveles de troponina, obteniendo una distribución en 4 grupos de edad (<65, 65-74, 75-84, ≥85 años) y en 6 grupos según los niveles de troponina I o T alcanzados (puntos de corte para la troponina I: <0,01, 0,01-0,049, 0,05-0,49, 0,5-2,49, 2,5-14,99, ≥15,0; puntos de corte para la troponina T: <0,01, 0,01-0,049, 0,05-0,099, 0,1-0,49, 0,5-1,79, ≥1,8).
En el estudio se objetivó que la mortalidad global era mayor en el grupo de ancianos (≥85 años) con respecto al grupo de jóvenes (<65 años), con un porcentaje de mortalidad mayor del 60% para los ancianos frente a un 7-8% para los jóvenes. Este dato resulta desproporcionado si lo comparamos con la mortalidad esperada en la población general para esos mismos grupos de edad.
Se calculó el riesgo relativo de muerte de los ancianos frente a los jóvenes, estratificado según los distintos niveles de troponina alcanzados. Se observó que, dentro de cada nivel de troponina descrito previamente, la mortalidad era mayor para los ancianos que para los jóvenes, incluido cuando esta se ajustaba según los potenciales factores de confusión. Incluso en el grupo con menor nivel de troponina I o T alcanzado (<0,01), el riesgo relativo de mortalidad entre los mayores de 85 años frente a los menores de 65 años fue de 11,70 y 9,24 para la troponina I y la T respectivamente, siendo estos resultados estadísticamente significativos (p<0,0001).
También se calculó el riesgo relativo de muerte entre los distintos niveles de troponina alcanzados, estratificado por la edad. Se confirmó que los niveles elevados de troponina se relacionaban con mayor mortalidad en todos los grupos de edad. Además, se objetivó que la potencia pronóstica de la troponina se ve atenuada con la edad, de manera que el riesgo relativo de sufrir un evento adverso con niveles de troponina altos (troponina I ≥150) frente a niveles bajos (troponina I <0,01) en un paciente menor de 65 años resultó ser de 2,41 (IC 95%, 180-3,2), frente a un 2,01 (IC 95%, 1,62-2,52) en el grupo de edad mayor de 85 años. Un efecto similar, aunque menos potente se observó con los niveles de troponina T.
Con todos estos resultados, se concluye que el clínico debería interpretar el valor pronóstico de la troponina máxima alcanzada en el contexto del SCA, teniendo en cuenta la edad de sus pacientes.
Comentario
El resultado que aporta este estudio resulta de gran interés para nuestra práctica clínica, puesto que como todos sabemos, nuestra sociedad va envejeciendo progresivamente y el grupo de pacientes que superan los 85 años va en aumento.
La atenuación de la potencia pronóstica de los niveles de troponina con la edad ha quedado clara, pero la causa que lo motiva se desconoce. Se ha sugerido que pudiera estar relacionada con cambios fisiológicos asociados a la edad, que se producen en los miocitos y que pudieran dar lugar a una respuesta frente a la isquemia menos florida de la esperada.
Tampoco podemos pasar por alto que esta mortalidad asociada a la edad podría ser, al menos en parte, explicada por la fragilidad-comorbilidad que caracteriza a estos pacientes, además de mayores dificultades diagnósticas por presentaciones clínicas atípicas y una mayor tendencia al uso de tratamientos más conservadores que en el caso de los pacientes más jóvenes (menor probabilidad de ingreso en una unidad de cuidados cardiológicos, posibilidad de no ser atendidos por un especialista en cardiología, menor uso de procedimientos de revascularización percutánea o prescripción incompleta de la medicación indicada por las guías de práctica clínica). Con todo esto, parece lógico llegar a la conclusión de que especialmente en los pacientes ancianos que albergan mayor comorbilidad, el uso aislado de la troponina como único factor pronóstico no es aconsejable.
Como puntos fuertes de este estudio debemos destacar el reclutamiento de una amplia muestra, con un total de 322.167 pacientes, entre los cuales se incluyen edades, niveles de troponina y características basales variadas, por lo que resulta muy representativa de la población general. Se valoran los dos tipos de troponina I y T por separado, algo que no se ha tenido en cuenta en otros estudios similares a este. Además, se lleva a cabo una corrección de los potenciales factores de confusión (sexo, índice de masa corporal, hábito tabáquico, antecedentes familiares de cardiopatía isquémica, elevación o no del segmento ST, hipertensión, diabetes, dislipemia, accidente cerebrovascular previo, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, enfermedad vascular periférica, revascularización coronaria percutánea o quirúrgica previas y medicación habitual).
Entre las limitaciones que presenta el estudio debemos destacar, la pérdida de algunos datos que pudieran resultar de interés de cara al pronóstico (tipo de terapia de reperfusión utilizada, tiempo transcurrido hasta la revascularización coronaria, seguimiento o no de los pacientes por un especialista en cardiología). A pesar de que se han tenido en cuenta múltiples factores de confusión, pudiera ser posible que alguno de ellos no hubiera quedado contemplado. Por último, en ninguno de los casos queda establecido si la muerte ha sido producida por un proceso cardiológico o no.
Como conclusión, queda demostrado en este estudio que la potencia pronóstica de los niveles de troponina en el contexto del SCA, se ve atenuada con el aumento de edad de los pacientes. Así, para un mismo nivel de troponina, los pacientes con edad avanzada presentan peor pronóstico que los más jóvenes, incluso habiendo realizado un ajuste por los diferentes factores de confusión. Siendo esto así, el clínico debería tener en cuenta la edad de los pacientes a la hora de interpretar los niveles de troponina.
Como siempre, dejamos la puerta abierta a nuevos estudios que aporten más detalles a este respecto, así como por ejemplo la determinación de nuevos puntos de corte de los niveles de troponina para edades avanzadas.
Referencia
Prognostic Value of Troponins in Acute Coronary Syndrome Depends Upon Patient Age
- Phyo Kyaw Myint, Chun Shing Kwok, Max O Bachmann, Susan Stirling, Lee Shepstone, M Justin S Zaman.
- Heart 2014; 100: 1583-1590.
