Estudio que analiza el porcentaje de eventos tromboembólicos y hemorrágicos en dos años de seguimiento de pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), sometidos a cierre de orejuela izquierda con un dispositivo oclusor.
Se compararon los eventos observados y predichos por CHADS2 (insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edad, diabetes, antecedentes de ictus), CHA2DS2-VASc (añadiendo: enfermedad vascular y sexo) y HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal, antecedentes de ictus, predisposición al sangrado, INR lábil, ancianos, abuso de alcohol o drogas).Se realizó cierre de orejuela izquierda en 167 pacientes con FANV y contraindicación para anticoagulantes orales y reclutados en 12 hospitales entre 2009 y 2013. Se realizaron al menos dos ecocardiogramas transesofágicos en los primeros 6 meses postimplante. Se utilizaron como antitrombóticos aspirina y clopidogrel. Los pacientes fueron monitorizados para muerte, ictus, hemorragias mayores y relevantes y hospitalización por enfermedades concomitantes. La edad media fue 74,68±8,58 años, la mediana de seguimiento 24 meses, 5,38% tuvieron complicaciones intraprocedimiento y el implante fue exitoso en el 94,6% de los pacientes. La mortalidad durante el seguimiento fue 10,8%, mayoritariamente (9,5%) de causa no cardiaca. 10,1% de los pacientes sufrieron hemorragias, 5,7% mayores y 4,4% menores pero relevantes y un 4,4% sufrieron ictus. Los eventos de sangrado mayor y de ictus/accidente isquémico transitorio durante los dos años (tasa de eventos anuales, 290 pacientes/año) fueron menos frecuentes que las esperadas por los scores de riesgo CHADS2 (2,4% vs. 9,6%), CHA2DS2-VASc (2,4% vs. 8,3%) y HAS-BLED (3,1% vs. 6,6%) (p<0,001, p=0,003, p=0,047, respectivamente).
Los autores concluyen que el cierre de orejuela izquierda con un dispositivo oclusor en pacientes con contraindicación de anticoagulación oral es una opción terapéutica asociada con menos eventos tromboembólicos y hemorrágicos que los esperados por los scores de riesgo, particularmente en el segundo año postimplante.
Comentario
La fibrilación auricular es una de las patologías más prevalentes en los pacientes cardiológicos y que debido al envejecimiento de la población parece aumentará significativamente en los próximos años. Una de sus más importantes complicaciones, tanto en mortalidad como en morbilidad, son los eventos tromboembólicos y que se previenen desde hace años con anticoagulantes orales. Sin embargo en muchas ocasiones es difícil equilibrar el riesgo de sangrado frente al riesgo tromboembólico y los pacientes pueden tener nuevos eventos tromboembólicos a pesar de tratamiento o presentar sangrados relevantes pese a él, en muchas ocasiones un riesgo excesivo puede incluso contraindicarlo. Aunque los nuevos anticoagulantes han mejorado los resultados, tanto en eventos hemorrágicos como, menos claramente, en los tromboembólicos, siguen sin evitar estos efectos adversos.
Otra forma de abordar este problema es aislar la zona donde se genera el trombo, en la orejuela izquierda evitando su embolización y la necesidad por tanto de anticoagulación. Esta técnica ya utilizada durante la cirugía cardiaca y que, debido al gran desarrollo de la cardiología intervencionista, se realiza de forma percutánea de forma segura.
Se ha demostrado que el cierre de orejuela es al menos igual de efectivo que la warfarina reduciendo tromboembolismos e incluso podría ser superior en periodos largos de seguimiento y presenta una seguridad alta.
Por otro lado, la necesidad de doble antiagregación tras el implante del dispositivo aumenta el riesgo de sangrado en pacientes de alto riesgo y no está aun claro cual es la duración ideal para evitar el sangrado y la trombosis de dispositivo.
Este registro español analiza 167 pacientes con fibrilación auricular no valvular y contraindicación de anticoagulación oral sometidos a cierre percutáneo de orejuela izquierda y compara los eventos hemorrágicos y tromboembólicos con la predicha por las escalas de riesgo CHADS2, CHA2DS2-VASc y HAS-BLED a dos años de seguimiento. Los autores concluyen que tanto las hemorragias mayores y los ictus/AIT fueron menores que los predichos por los scores de riesgo y que por lo tanto, el cierre de orejuela podría ser una alternativa razonable y segura cuando no podamos utilizar ACO en nuestros pacientes. Estas diferencias se acentúan tras la retirada de la doble antiagregación y parecen ser superiores en el segundo año de seguimiento.
Hay que destacar que este estudio adolece de una limitación importante y es la ausencia de grupo control verdadero, que no es sino que la predicción de riesgo por escalas que pueden considerarse "históricas" y que quizá no identifiquen adecuadamente el riesgo en pacientes con riesgos extremos tal y como ocurrió en los estudios PROTECT-AF Y PREVAIL donde los eventos del grupo fueron significativamente inferiores a los predichos por las escalas y por lo que la eficacia reportada del cierre de orejuela fue menor que en los estudios piloto en los que se utilizaba una predicción de riesgo como grupo control (PLATOO y WATCHMAN).
En conclusión, aunque este estudio nos aporta más evidencia, y una de las más valiosas en pacientes del mundo real, para el cierre de orejuela en pacientes con FA no valvular y contraindicación de ACO aún son necesarios ensayos clínicos aleatorizados mayores y no parece sensato que esta sea la terapia estándar ya que no está suficientemente demostrado que sus beneficios sean mayores que sus riesgos.
Es de remarcar, y digno de felicitación a los autores, que este es un estudio realizado en su mayor parte en España, siendo una de las mayores cohortes de cierre percutáneo de orejuela izquierda en el mundo y demostrando la excelencia de la investigación en cardiología en el país.
Referencia
Two-Year Clinical Outcome from the Iberian Registry Patients After Left
- López Mínguez JR, Nogales Asensio JM, Gragera JE, Costa M, Cruz González I, Gimeno de Carlos F, Fernández Díaz JA, Martín Yuste V, Moreno González R, Domínguez-Franco A, Benedicto Buendía A, Herrero Garibi J, Hernández Hernández F, Gama Ribeiro V.
- Heart doi:10.1136/heartjnl-2014-306332.
