Por este motivo, Friberg y colaboradores analizaron de manera retrospectiva el riesgo de ictus en 140.420 pacientes con FA provenientes del registro de salud nacional sueco (edad media 77,2 años; CHA2DS2-VASc medio 3,61). Es importante señalar que en este estudio se analizó el riesgo de ictus, empleando una definición "amplia" de ictus, esto es, que no solo se incluyeron los ictus isquémicos, sino también las altas hospitalarias con diagnóstico de ictus isquémico, ictus no especificado, ataque isquémico transitorio y embolia pulmonar. De hecho, el riesgo anual del diagnóstico "amplio" de ictus fue un 44% superior al riesgo de solo ictus isquémico. En los pacientes con CHA2DS2-VASc =1, el riesgo anual de ictus en las mujeres fue del 0,1-0,2% dependiendo de la definición del evento, y en los varones del 0,5-0,7%. En cuanto al uso de warfarina, esta fue empleada basalmente en el 46,2% de los varones y en el 22,5% de las mujeres con un CHA2DS2-VASc =1. Sorprendentemente, el uso de warfarina fue más frecuente en los sujetos con un CHA2DS2-VASc =1, que en aquellos con un CHA2DS2-VASc ≥3.
En definitiva, según los datos del registro de salud nacional sueco, parece que el riesgo de ictus isquémico en pacientes con FA y un CHA2DS2-VASc =1 parece menor que el reportado en estudios previos.
Comentario
El tratamiento anticoagulante ha demostrado reducir eficazmente el riesgo de presentar complicaciones tromboembólicas en el paciente con FA no valvular. Sin embargo, su uso también se asocia con un incremento en el riesgo de sangrados. Por lo tanto, es importante identificar a aquellos pacientes que más se van a beneficiar del tratamiento anticoagulante, o lo que es lo mismo, identificar a aquellos pacientes en los que el riesgo de complicaciones tromboembólicas (no solo de ictus isquémico) es mayor que el riesgo potencial de hemorragias asociado al tratamiento anticoagulante.Clásicamente la estratificación de riesgo de ictus se hacía mediante la escala CHADS2. Sin embargo, esta escala no tenía en cuenta determinadas variables que aumentaban el riesgo de ictus, lo que hacía, entre otras cosas, que hubiese un grupo amplio de pacientes que, aunque globalmente tenían un riesgo intermedio de ictus, la realidad era que incluían un grupo muy heterogéneo de pacientes. Debido a esto, dentro de este grupo había pacientes que se beneficiaban del tratamiento anticoagulante, pero otros no. Más recientemente se introdujo en la práctica clínica la escala CHA2DS2-VASc, con el objetivo de estratificar mejor el riesgo de ictus en el paciente con FA no valvular. Una de las grandes ventajas de esta escala con respecto a la escala CHADS2 es que permite identificar de una manera más clara tanto a los pacientes de bajo riesgo (CHA2DS2-VASc=0), como a los de alto riesgo (CHA2DS2-VASc>1). Sin embargo, queda una zona gris (CHA2DS2-VASc=1), en lo que no queda claro cuál es la mejor opción terapéutica.
Las guías europeas de FA señalan que los pacientes con un CHA2DS2-VASc=1 tienen un riesgo anual de ictus del 1,3% (Eur Heart J. 2010;31:2369-429. Eur Heart J. 2012; 33:2719-47). Evidentemente, esto habrá que balancearlo con el riesgo de sangrado según la escala HAS-BLED, de tal forma que los pacientes que tienen una puntuación HAS-BLED =0 tienen un riesgo anual de hemorragia mayor, según el estudio de Pisters y colaboradores (Chest. 2010;138:1093-100) del 1,13%, con un HAS-BLED =1 del 1,02%, con un HAS-BLED =2 del 1,88% y con un HAS-BLED =3 del 3,74%. En consecuencia, solo se debería plantear la anticoagulación en pacientes con un CHA2DS2-VASc=1 cuando el HAS-BLED fuese de 0 o 1. Es decir, que el beneficio de anticoagular a pacientes con CHA2DS2-VASc=1 es, en el mejor de los casos, escaso. Esto quedó patente en el estudio de Ruiz-Ortiz y colaboradores, aunque con un número limitado de pacientes (Rev Esp Cardiol. 2012;65:382-3). Por si esto fuera poco, realmente no se conoce bien el riesgo real de ictus en los pacientes con un CHA2DS2-VASc=1, ya que según los diferentes estudios este varía del 0,6% a >2,0%. Más bajo incluso en el estudio de Friberg y colaboradores.
Para poder clarificar este aspecto, desde la Sección de Cardiología Clínica de la Sociedad Española de Cardiología consideramos que sería necesario la realización de un estudio específicamente diseñado para poder conocer en España el riesgo de complicaciones tromboembólicas en los pacientes con FA no valvular y un CHA2DS2-VASc=1.
Referencia
- Friberg L, Skeppholm M, Terént A.
- J Am Coll Cardiol 2015; 65: 225-232.
