El objetivo de este estudio fue investigar el riesgo de ictus isquémico en pacientes con un solo factor de riesgo (por ejemplo, CHA2D2-VASc=1 [hombre] o 2 [mujeres]) y el impacto de los diferentes componentes de los factores de riesgo.
Aunque el score CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad por encima de 75 años, diabetes mellitus, ictus previo o accidente isquémico transitorio, enfermedad vascular, edad de 65 a 75 años y sexo femenino) está recomendado tanto en las guías de práctica clínica americanas y europeas para la estratificación del riesgo de fibrilación auricular, las recomendaciones de tratamiento para un CHA2DS2-VASc 1 aún no están claras.
Para investigarlo, los autores de este estudio utilizaron la National Health Insurance Research Database de Taiwán. En 186.870 pacientes con fibrilación auricular sin tratamiento antiagregante o antiplaquetario se evaluaron los varones con un CHA2DS2-VASc de 1 y mujeres con CHA2DS2-VASc de 2. El endpoint clínico fue la aparición de ictus isquémico.
En los 12.935 hombres con fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc de 1, 1.858 (14,4%) sufrieron ictus isquémico durante el seguimiento con una tasa anual de ictus del 2,75%. El riesgo de ictus varió de 1,96%/año para hombres con enfermedad vascular a un 3.50%/año para los que tenían entre 65 y 75 años. En las 7.900 mujeres con fibrilación auricular y CHA2DS2-VASc de 2, el 14,9% sufrieron ictus isquémico con una tasa anual de 2,55%. El ictus isquémico se incrementó de un 1,91%/año para mujeres con hipertensión a un 3,34%/año para aquellas entre los 65 y 75 años.
No todos los factores de riesgo en el CHA2DS2-VASc tienen un igual peso siendo la edad entre 65 y 74 años la que está asociada con la mayor tasa de ictus. La anticoagulación oral debería ser considerada para pacientes con fibrilación auricular y al menos un factor de riesgo para ictus, dada la alta incidencia de ictus isquémico.
Comentario
La fibrilación auricular es una de las patologías más prevalentes en la población cardiópata y la que más condiciona tratamiento anticoagulante crónico, con los costes y morbilidad que ello conlleva. Sin embargo, la efectividad de este tratamiento ha sido ampliamente demostrada en pacientes de alto riesgo, clásicamente aquellos con un score CHADS2 superior a 2, y más recientemente aplicando el score CHA2DS2-VASc.
Sin embargo, para los pacientes con un CHA2DS2-VASc de 1 en los varones y 2 en las mujeres, es decir un "CHA2DS2-VA"=1 no estaban claras las recomendaciones para tratamiento anticoagulante oral en las guías de práctica clínica, y este era dejado a criterio del clínico.
Este estudio retrospectivo, con un tamaño muestral muy amplio, estudió precisamente estos pacientes con riesgo 'intermedio' y analizó que factores de riesgo únicos tenían más peso.
Las tasas de ictus anuales reportadas para estos pacientes son bastante elevadas (de 1,91%/año para mujeres con hipertensión a 3,50%/año para hombres entre 65 y 75 años), bastante superior al riesgo de hemorragia intracraneal en los estudios con nuevos anticoagulantes (0,23-0,5%/año). La edad, entre 65 y 75 años, fue el factor de riesgo con más peso en el aumento de la tasa de ictus, tanto en hombres como en mujeres (3,5% y 3,34%).
Asimismo, hay que tener en cuenta que aunque simplifica el cálculo y el desarrollo del score de riesgo, las variables dicotómicas quizá disminuyan la precisión del cálculo. No es lo mismo una hipertensión o diabetes recién diagnosticadas y con tratamiento dietético que aquellas de años de evolución y lesiones en órganos diana. En este mismo sentido no todos los factores de riesgo con un valor 1 tienen el mismo peso, la edad entre 65-75 ha demostrado tener mucho mayor peso que por ejemplo, la presencia de enfermedad vascular. Quizá estudios con alta cantidad de pacientes y variables continuas o al menos con más categorías y un cálculo del riesgo mediante calculadoras al estilo del Euroscore pueda ayudarnos mejor a predecir el riesgo de nuestros pacientes con fibrilación auricular.
Es llamativo que estos resultados se confronten con aquellos publicados en enero de 2015 en un registro sueco que analizó pacientes similares y en los que se encontró una tasa de ictus inferior a la reportada previamente, lo que puede estar en relación con factores poblacionales que influyan en el riesgo trombótico de la fibrilación auricular tal y como sucede con la cardiopatía isquémica y que podrían estar en relación con la dieta o con variaciones genéticas. En el podcast que acompaña al artículo, Valentín Fuster expresa que ha contactado con los autores de ambos artículos para que expresen sus opiniones acerca de los resultados divergentes y poder encontrar la razón a ellos, ya que nos dará seguramente claves en cuanto a la fisiopatología del riesgo de ictus en pacientes con fibrilación auricular.
Hay que tener en cuenta que este es un estudio retrospectivo, en un solo país y descriptivo. No compara dos estrategias de manejo por lo que no podemos afirmar con evidencia que a estos pacientes haya que anticoagularlos. En consecuencia, en los pacientes con CHA2DS2-VASc de 1, tendremos que guiarnos en un primer paso por su riesgo de sangrado y por la pericia y experiencia clínica del cardiólogo.
Referencia
- Chao TF, Liu CJ, Wang KL, Lin YJ, Chang SL, Lo LW, Hu YF, Tuan TC, Chen TJ, Lip GY, Chen SA.
- J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 24;65(7):635-42.
