En este estudio se hace un análisis del uso de la terapia anticoagulante puente en un gran registro de pacientes ambulatorios con fibrilación auricular. Se describe la población donde se realiza en la practica clínica habitual dicha terapia y su relación con la incidencia de eventos adversos tromboembólicos y hemorrágicos.
En los pacientes con fibrilación auricular anticoagulados es frecuente la necesidad de interrumpir el tratamiento ante diferentes procedimientos diagnósticos o terapéuticos. En algunas de estas situaciones se propone una terapia anticoagulante puente. Sin embargo, pese a que hay recomendaciones sobre su indicación, existe escasa información del uso y la evolución clínica de dicha terapia
El registro ORBIT-AF es un estudio observacional prospectivo de pacientes ambulatorios con FA en Estados Unidos. Se registraron las interrupciones transitorias del tratamiento anticoagulante por la realización de algún procedimiento, así como el uso y tipo de terapia puente. Se analizaron las tasas de IAM, ACV o embolismo sistémico, sangrado mayor, hospitalización causa-específica y muerte dentro de 30 días, ajustadas de forma multivariable.
De los 7.372 pacientes tratados con anticoagulación oral, se registraron 2.803 eventos de interrupción de tratamiento en 2.200 pacientes (30%) tras una mediana de seguimiento de 2 años. Se realizó terapia puente en un 24% de los casos (665), fundamentalmente con heparinas de bajo peso molecular (73%, n=487) y heparina no fraccionada (15%, n=97). Los pacientes con terapia puente tenían con más probabilidad ACV previos (22% vs. 15%, p=0,0003) y eran portadores de prótesis valvular mecánicas (9,6% vs. 2,4%, p<0,0001); sin embargo, no existían diferencias en el score CHA2DS2-VASc (94% >=2 vs. 95%, p=0,5). Las hemorragias fueron más frecuentes en los pacientes con terapia puente que en los que no la usaron (5% vs. 1,3%, OR ajustada 3,84, p<0,0001). La incidencia de IAM, ACV o embolismo sistémico, sangrado mayor, hospitalización o muerte a los treinta días también fueron significativamente superiores en pacientes con terapia puente (13% vs. 6,3%, OR ajustada 1,94, p=0,0001)
Los autores concluye que la terapia puente anticoagulante se indica en un cuarto de las interrupciones de anticoagulación por procedimientos y se asocia con mayor riesgo de sangrados y eventos adversos. Estos datos no avalan el uso rutinario de la terapia puente y se hacen necesarios más datos para identificar la mejor estrategia en el manejo de las interrupciones de la anticoagulación.
Comentario
Este estudio muestra tres conclusiones claras: en primer lugar, que las interrupciones en pacientes anticoagulados son muy frecuentes (aproximadamente la mitad de los pacientes con FA en un seguimiento de dos años); en segundo, que la estrategia con terapia puente es usada en el 25% de los casos con interrupción del tratamiento y en tercer lugar, la terapia puente se asoció con una mayor tasa de sangrado y de eventos globales. Estos hallazgos son consistentes con lo apreciado en otros estudios más pequeños e incluso en algún importante metaanálisis y con la práctica cada vez más habitual en el área de cardiología intervencionista de no suspender el tratamiento anticoagulante o de hacerlo sin realizar terapia puente.
Como principal limitación a sus conclusiones, está en ser un registro y no un estudio randomizado. Por otro lado, siguiendo el editorial de Shaikh AY y McManus D (Circulation. 2015;131:448-450
), este estudio no permite sacar conclusiones con respecto al uso de tipo de terapias sustitutivas (heparina bajo peso molecular o heparina sódica) , el tipo de anticoagulante oral (nuevos anticoagulantes o clásicos) o el tiempo de interrupción necesario. En este sentido dos grandes ensayos clínicos randomizados están en marcha para dar respuestas a estas cuestiones (Effectiveness of Bridging Anticoagulation for Surgery [BRIDGE] y A Safety and Effectiveness Study of LMWH Bridging Therapy Versus Placebo Bridging Therapy for Patients on Long Term Warfarin and Require Temporary Interruption of Their Warfarin [PERIOP-2]).
Referencia
- Benjamin A. Steinberg, Eric D. Peterson, Sunghee Kim, Laine Thomas, Bernard J. Gersh, Gregg C. Fonarow, Peter R. Kowey, Kenneth W. Mahaffey, Matthew W. Sherwood, Paul Chang, Jonathan P. Piccini, and Jack Ansell , on behalf of the Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF) Investigators and Patients.
- Circulation. 2015;131:488-494.
