Las directrices actuales de la American Heart Association recomiendan el uso de la hipotermia terapéutica (HT) después de un paro cardiaco presenciado (PC) para mitigar las lesiones post-hipoxia. Esto se basaba en resultados de 3 estudios aleatorizados controlados (EAC) que reclutaron 385 pacientes, 43 estudios antes y después donde se enrolaron 10.442 pacientes, y datos procedentes del campo de la asfixia neonatal donde 7 EAC que reclutaron 1.329 pacientes también demostraron efectos neuroprotectores de la hipotermia. Sin embargo, todo esto fue cuestionado por un EAC publicado recientemente que enroló a 939 pacientes y donde no se encontró beneficio en enfriar hasta 33 °C en comparación con el mantenimiento a 36 °C, dicho ensayo se conoce como TTM - Therapeutic Temperature Management study (Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013;369:2197–2206. doi: 10.1056/NEJMoa1310519) estudio que ya fuera comentado en nuestro blog (¿La temperatura a alcanzar en hipotermia importa? El valor de prevenir la fiebre).
En este artículo se va a revisar la literatura, con una especial atención a las fortalezas y debilidades del EAC publicado recientemente. En vista de las posibles deficiencias del nuevo estudio (incluyendo la posibilidad de un sesgo de selección, las largas demoras antes del inicio de la hipotermia, un tiempo para alcanzar la temperatura de 10 horas, y una velocidad de recalentamiento rápida), los autores llegan a la conclusión de que hay razones suficientes para seguir usando hipotermia en la mayoría de los pacientes con fibrilación ventricular (FV) presenciada/parada por taquicardia ventricular (TV), en espera de los resultados de otros estudios que deben examinar varios niveles de temperatura (32-36 °C) y múltiples duraciones de tratamiento (24-72 horas). Las bases para estas conclusiones se discuten en detalle en el artículo.
Comentario
Este excelente resumen sobre la hipotermia, de obligada lectura para todo cardiólogo que atienda pacientes en estas situaciones, se compone de tres apartados: 1) ¿Cómo se llegó a usar la hipotermia y por qué se realizó un nuevo ensayo?; 2) Fortalezas y debilidades del ensayo TTM; 3) ¿Dónde ir desde donde estamos?Tras su atenta lectura se pueden destacar varias conclusiones:
- Existe evidencia persuasiva de que al menos algunos pacientes se benefician de objetivos más bajos de temperatura (32 ºC), ya que los mejores resultados pronósticos publicados se corresponden con los protocolos que emplean hipotermia respecto al control de la fiebre, y además numerosos estudios nos vienen demostrando que la hipotermia terapéutica se puede aplicar con seguridad y con mínimos efectos secundarios en esta categoría de pacientes.
- Se podría proponer tras la lectura de este resumen que se debería continuar en este momento (como mucha gente seguramente ha seguido haciendo) enfriando a los pacientes que han sufrido una parada cardiaca hasta 32-33 ºC , esperando los resultados de estudios venideros que comparan diferentes niveles de temperatura (32 ºC, 34 ºC y 36 ºC) y determinar la duración óptima de la hipotermia (24,48 o 72 horas), siempre con una velocidad de recalentamiento lenta (0,1 a 0,25 ºC/hora).
Referencia
How Low Should We Go?: Hypothermia or Strict Normothermia After Cardiac Arrest?- Kees H. Polderman, Joseph Varon.
- Circulation. 2015;131:669-675.
