Las principales causas de IAM sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva se pueden dividir en 2 grandes grupos: epicárdicas y microvasculares. Dentro de las primeras se encuentran el espasmo coronario epicárdico y la ruptura/erosión de placas excéntricas con remodelado positivo, y dentro de las segundas están el síndrome de Takotsubo, la miocarditis aguda, el espasmo microvascular y el embolismo coronario, que generalmente afecta a la microcirculación, aunque en ocasiones el émbolo puede "alojarse" a nivel de una arteria epicárdica. La historia clínica, el ECG, el ecocardiograma transtorácico, la coronariografía y la ventriculografía izquierda son las pruebas de "primer nivel" para identificar la causa de este síndrome. Sin embargo, otras pruebas como el test de ergonovina/acetilcolina, la resonancia magnética, las pruebas de imagen intracoronarias (IVUS, OCT) y la ecocardiografía de contraste, son necesarias con frecuencia para establecer la causa específica.
Comentario
El IAM sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva o MINOCA (acrónimo inglés de Myocardial Infarction With no Obstructive Coronary Aterosclerosis) es un síndrome frecuente en la práctica clínica, ya que supone del 5 al 25% de todos los IAM. Se caracteriza porque en la angiografía, las arterias coronarias son normales o "casi" normales (estenosis angiográficas <50%). Sus causas son múltiples y pueden dividirse en epicárdicas y microvasculares (figura 1).
El pronóstico de este síndrome no es tan "benigno" como se pensaba y depende en gran medida de la etiología y las alteraciones cardíacas asociadas. Globalmente se ha descrito una tasa de mortalidad por todas las causas durante la hospitalización y a los 12 meses de entre el 0,1-2,2% y 2,2-4,7%, respectivamente.
Además, según datos del estudio ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) los pacientes con MINOCA tienen un riesgo ajustado de mortalidad a 1 año significativamente mayor que los pacientes con IAM sin elevación del ST y enfermedad coronaria obstructiva asociada (5.,2 vs. 1,6%; HR 3,44, IC 1,05–11,28).
Además, en ocasiones los pacientes con MINOCA, en particular aquellos con arterias coronarias normales en la angiografía, son etiquetados como "no cardiológicos". Esto hace que no se beneficien de un tratamiento correcto y tengan mayor riesgo de eventos adversos futuros.
Figura 1. Algoritmo diagnóstico del IAM sin enfermedad coronaria aterosclerótica obstructiva.
MINOCA es un síndrome frecuente en la práctica clínica y con múltiples causas. Seguir un protocolo adecuado para establecer un diagnóstico correcto tiene importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas para el paciente.
Referencia
Acute Myocardial Infarction With no Obstructive Coronary Atherosclerosis: Mechanisms and Management
- Niccoli G, Scalone G, Crea F.
- Eur Heart J. 2014 Dec 18. pii: ehu469. [Epub ahead of print].
