Durante el intervencionismo coronario percutáneo (PCI) la trombectomía manual puede reducir la embolización y por lo tanto mejorar la perfusión microvascular. Pequeños ensayos clínicos han sugerido que la trombectomía mejora los resultados (tanto clínicos como subrogados) pero un estudio mayor ha presentado resultados conflictivos.
Se randomizaron 10.732 pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) que se sometían a PCI primaria a una estrategia de trombectomía manual rutinaria versus PCI aislada. El objetivo primario fue un combinado de muerte por causas cardiovasculares, reinfarto, shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca en clase funcional NYHA IV a 180 días. El objetivo de seguridad clave fue ictus a 30 días.
El objetivo primario ocurrió en 347 de 5.033 pacientes (6,9%) en el grupo de trombectomía versus 351 de 5.030 pacientes (7,0%) en el grupo de PCI aislada (RR 0,99; IC 95%, 0,85-1,15; P=0,86). Las tasas de muerte cardiovascular (3,1% con trombectomía vs. 3,5% con PCI aislada; RR 0,90; IC 95% 0,89-1,12; P=0,34) y el objetivo primario más trombosis de stent o revascularización de vaso diana (9,9% vs. 9,8%; RR 1,00; IC 95% 0,89-1,14; P=0,95) fueron también similares. El ictus a 30 días ocurrió en 33 pacientes (0,7%) en el grupo de trombectomía vs. 16 pacientes (0,3%) en el grupo de PCI aislada (RR 2,06; IC 95% 1,13-3,74; P=0,02).
En pacientes con STEMI que fueron sometidos a PCI primaria, la trombectomía manual rutinaria, comparada con PCI aislada, no redujo el riesgo de muerte cardiovascular, reinfarto, shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca NYHA IV en 180 días pero se asoció a una tasa mayor de ictus a 30 días.
Comentario
A pesar de los grandes avances en el desarrollo de tratamientos en STEMI, como los nuevos antitrombóticos o la generalización de las redes de atención urgente, este sigue teniendo una alta morbimortalidad. El trombo intracoronario es la causa inmediata del STEMI por oclusión aguda de una arteria epicárdica y la extracción de este trombo mediante trombectomía se ha generalizado durante la angioplastia primaria para evitar la embolización distal y para optimizar el implante del stent y se presumía como un tratamiento eficaz.
Los resultados a un año del estudio TAPAS parecían confirmar esta hipótesis pero vinieron a ser refutados por el TASTE. Este estudio, el TOTAL, fue diseñado para intentar dilucidar si la trombectomía era eficaz y segura durante la angioplastia primaria.
Los endpoints son clínicamente relevantes y ajustados a lo que buscamos mejorar en nuestros pacientes: un combinado de muerte cardiovascular, reinfarto, insuficiencia cardíaca grave (NYHA IV) y shock cardiogénico a 180 días. El endpoint de seguridad también parece adecuado: ictus, por la posibilidad de embolización de trombo al sistema nervioso central, pero no lo parece, sin embargo, el tiempo en el que se mide, 30 días ya que esta embolización ocurriría durante el procedimiento.
Los resultados han sido decepcionantes ya que no se obtuvieron diferencias en el endpoint primario por lo que parece que la reducción de la microembolización no mejora los resultados clínicos en estos pacientes. Tampoco parece optimizar el implante del stent en términos de resultados ya que la revascularización de lesión diana y trombosis de stent tampoco fueron diferentes en ambos grupos. Además se observaron diferencias significativas en el endpoint de seguridad, pero que no son clínicamente relevantes por su baja incidencia (0,3-0,7%). Existe además una ausencia de plausibilidad biológica del aumento de ictus con el uso de trombectomía ya que estos se producirían en las primeras 24 horas y por embolización de material trombótico, sin embargo los resultados a 30 y 180 días muestran que las diferencias se acentúan con el tiempo.
Los resultados han sido sorprendentes para la comunidad cardiológica ya que intuitivamente la trombectomía debería ser un tratamiento eficaz. Se pueden realizar dos abordajes distintos para interpretar los resultados de este estudio y su discrepancia con la creencia intuitiva de su eficacia.
La primera es la crítica del método. Aunque es un estudio con un gran tamaño muestral (más de diez mil pacientes) y con un buen poder estadístico se incluyó a una gran cantidad de pacientes (35%) con grado de carga de trombo inferior a 5 y una cantidad similar de pacientes con flujo TIMI superior a 0. Estos pacientes seguramente sean aquellos que menos, o no, se beneficien de la trombectomía sin embargo, tampoco analizando por subgrupos, se encontraron diferencias en aquellos con TIMI 0/TGB 5.
Otra limitación es el uso de inhibidores de GP IIb/IIIa, que fue diferente en ambos grupos, ya que una alta cantidad de trombo en el grupo de PCI aislada induciría a su utilización en mayor proporción y quizá haya influido en los resultados.
El bail-out de la trombectomía, aunque relevante, no fue excesivo (en un 7% de los pacientes del grupo de PCI aislada se tromboaspiró) pero quizá haya podido alterar los resultados ya que probablemente se utilizó en pacientes con alta cantidad de trombo y en los que la dilatación con balón no pudo permitir eliminar el trombo para un implante seguro del stent.
El segundo abordaje es asumir que los métodos son adecuados para demostrar la hipótesis y que reflejan claramente a los pacientes de nuestra práctica clínica. Esto nos haría pensar que no conocemos aún bien la fisiopatología del STEMI y que quizá existan mecanismos fisiopatológicos desconocidos que hagan que algo, tan aparentemente evidente, como que quitando el trombo que ocluye la arteria se mejoraría la perfusión distal y permitiría un mejor implante del stent, y por tanto mejorar el pronóstico, no se haya demostrado y ponga en evidencia que esta teoría es quizá demasiado mecanicista.
Los resultados de los últimos estudios en STEMI con nuevos antiagregantes y anticoagulantes van en la misma línea que los del TOTAL: han tenido resultados similares sin cambiar de forma relevante el balance trombosis-sangrado. Parece que estamos tocando techo en cuanto al tratamiento del STEMI basado en eliminar el trombo, evitar su progresión y abrir la arteria y que hacen falta nuevos estudios para comprender mejor la fisiopatología y los mecanismos moleculares de esta enfermedad para poder identificar dianas farmacológicas que lleven al desarrollo de nuevos fármacos y nuevas estrategias de tratamiento.
Referencia
Randomized Trial of Primary PCI With or Without Routine Manual Thrombectomy
- Sanjit S. Jolly, A. Cairns, Salim Yusuf, D.Phil., Brandi Meeks, M.Eng., Janice Pogue, Michael J. Rokoss, Sasko Kedev, Lehana Thabane, Goran Stankovic, Raul Moreno, Anthony Gershlick, M.B., B.S., Saqib Chowdhary, Shahar Lavi, Kari Niemelä, Philippe Gabriel Steg, Ivo Bernat, Yawei Xu, Warren J. Cantor, Christopher B. Overgaard, Christoph K. Naber, Asim N. Cheema, Robert C. Welsh, Olivier F. Bertrand, Alvaro Avezum, Ravinay Bhindi, M.B.B.S., Samir Pancholy, Sunil V. Rao, Madhu K. Natarajan, Jurriën M. ten Berg, Olga Shestakovska, M.Sc., Peggy Gao, M.Sc., Petr Widimsky, D.Sc., and Vladimír Džavík, M.D. for the TOTAL Investigators.
- N Engl J Med. 2015 Mar 16. [Epub ahead of print].
