Se seleccionó a pacientes con IC y DS severa del VI (FEVI≤0,35 y DTD≥55 mm), en clase funcional NYHA II-III y tratamiento óptimo los 30 días previos. Se excluyó a pacientes: con FA, con TRC hace < 1 año o QRS>130 ms, DM tipo 1, DM tipo 2 de >5 años de evolución, trastornos del sueño tratados hace <6 meses, causas de IC corregibles quirúrgicamente, hospitalización por IC en los 30 días previos, IAM en los 90 días previos y pacientes en diálisis.
Se utilizó un sistema de estimulación consistente en un generador subcutáneo situado a nivel pectoral y un electrodo enrollado alrededor del nervio vago derecho cervical, permaneciendo la estimulación activada en uno de los grupos (ON) y apagada en el otro (OFF). Tras el implante, todos siguieron visitas regladas de optimización de la terapia hasta un nivel máximo de estimulación establecido, o hasta que los pacientes referían efectos adversos, comenzando entonces los 6 meses de seguimiento (en el grupo control se hacía la optimización de igual manera y al final de cada visita se apagaba nuevamente el dispositivo).
El objetivo primario era el cambio en el DTDVI (remodelado cardiaco positivo) y los objetivos secundarios: cambios en otros parámetros ecocardiográficos (DTSVI, FEVI), valoración de la capacidad de ejercicio y calidad de vida, medida del consumo de oxígeno, evolución de las cifras de NT-proBNP y valoración del registro de Holter (FC mínima, media y máxima para valorar la modulación del sistema nervioso autónomo).
Se incluyeron 96 pacientes, finalizando el seguimiento 87 de ellos, 59 en el grupo de dispositivo ON y 28 en el de dispositivo OFF. A los 6 meses, no se observaron diferencias significativas en el DTDVI (-0,04±0,25 cm en el grupo ON y -0,08±0,32 cm en el grupo OFF; p=0,60). Tampoco hubo diferencias en el resto de parámetros ecocardiográficos, ni en las cifras de NT-proBNP, consumo de oxígeno, ni FC en el Holter.
Se observó, no obstante, una mejoría en la calidad de vida de los pacientes según el cuestionario MLHFQ (p=0,049) y SF-36 (p=0,016), así como en la clase funcional NYHA (p=0,036). No se observaron diferencias en la tasa de complicaciones entre ambos grupos.
En conclusión, el ensayo NECTAR-HF no ha podido demostrar un efecto beneficioso de la estimulación vagal crónica en pacientes con IC y disfunción sistólica severa del VI.
Comentario
Dentro de la fisiopatología de la IC, es bien conocido el efecto deletéreo del sistema nervioso simpático, y numerosos estudios han demostrado el beneficio en términos de supervivencia y calidad de vida que supone su inhibición, por ejemplo con betabloqueantes.
Por este motivo, desde hace años, se ha tratado de abordar este mismo aspecto mediante la estimulación del sistema nervioso parasimpático, idea de la que surgió el ensayo NECTAR-HF. Sin embargo, los resultados de este ensayo, no han podido demostrar que esta diana terapéutica, al menos según el diseño de este estudio, sea hoy en día algo más allá de una hipótesis fisiopatológica.
El NECTAR-HF es un ensayo con un diseño muy complejo, que requiere el implante de un dispositivo subcutáneo, y que, al igual que en otros ensayos negativos como el SYMPLICITY HTN-3, debe compararse con un placebo que consiste en realizar una intervención invasiva y enmascarar el tratamiento (algo difícil en este caso, ya que una parte importante de los pacientes refería notar la estimulación del dispositivo ON).
Entre los aspectos positivos de este ensayo, destaca la seguridad de la técnica, con una baja tasa de complicaciones, y la mejoría que supone en la calidad de vida, algo que ya mejora simplemente por el hecho de recibir una atención más frecuente.
Entre las posibles explicaciones para el resultado negativo de este ensayo podrían estar: el desconocimiento de si el lugar de estimulación es el adecuado, el no saber exactamente qué parámetros de estimulación son los más convenientes y el tiempo necesario de estimulación para observar cambios en el remodelado cardiaco.
A pesar del resultado negativo del NECTAR-HF, es indudable que son necesarios más estudios que profundicen en el papel del sistema parasimpático en la fisiopatología de la IC, con el fin de ampliar las dianas terapéuticas disponibles para el manejo de los pacientes con IC y DSVI.
Referencia
- Faiez Zannad, Gaetano M. De Ferrari, Anton E. Tuinenburg, David Wright, Josep Brugada, Christian Butter, Helmut Klein, Craig Stolen, Scott Meyer, Kenneth M. Stein, Agnes Ramuzat, Bernd Schubert, Doug Daum, Petr Neuzil, Cornelis, Botman, Maria Angeles Caste, Antonio D'Onofrio, Scott D. Solomon, Nicholas Wold and Stephen B. Ruble.
- Eur Heart J (2014) doi: 10.1093/eurheartj/ehu345
