El estudio parte de que muchos pacientes tienen síntomas de enfermedad arterial coronaria (EAC) y a menudo son evaluados mediante distintas técnicas diagnósticas, sin embargo, existen datos limitados al respecto de ensayos aleatorizados para guiar los cuidados.
La metodología empleada fue la siguiente: se aleatorizaron 10.003 pacientes sintomáticos a una estrategia de una prueba inicial anatómica usando un TC coronario o prueba funcional (ergometría convencional, prueba de estrés mediante isótopos, ecocardiografía de estrés). El objetivo primario compuesto fue muerte, infarto de miocardio, hospitalizaciones por angina inestable, o una complicación mayor durante un procedimiento. Los objetivos secundarios incluyeron coronariografía invasiva que no mostró EAC obstructiva y exposición a radiación
Se comunicaron los siguientes resultados, la edad media fue de 60,8±8,3 años, el 52,7% eran mujeres y el 87,7% tenía dolor precordial o disnea de esfuerzo. La probabilidad media pretest de enfermedad coronaria obstructiva fue de 53,3±21,4%. Durante una mediana de seguimiento de 25 meses, el objetivo final primario ocurrió en 164 de 4.996 pacientes en el grupo de TC coronario (3,3%) y en 151 de 5.007 (3%) en el grupo de pruebas funcionales (HR 1,04; intervalo de confianza 95% 0,83-1,29; p=0,75). El TC coronario se asoció con un menor número de cateterismos que no mostraron enfermedad coronaria obstructiva que las pruebas funcionales (3,4% vs. 4,3%, p=0,02), aunque más pacientes en el grupo de TC coronario se realizaron cateterismo dentro de los 90 días después de la aleatorización (12,2% vs. 8,1%). La mediana de radiación acumulativa por paciente fue menor en el grupo de TC coronario que en el de pruebas funcionales (10 vs. 11,3 mSv); el 32,6% de los pacientes en el grupo de pruebas funcionales no tenía ninguna exposición, por lo que la exposición global fue mayor en el grupo de TC coronario (media 12 mSv vs. 10,1 mSv; p<0,001).
Ante estos resultados los autores concluyeron que en pacientes sintomáticos con sospecha de EAC que requieren un test no invasivo, una estrategia inicial de TC coronario, comparada con pruebas funcionales, no mejoró el pronóstico clínico en una mediana de seguimiento de 2 años.
Comentario
El dolor torácico de nuevo comienzo, en su forma estable, es un problema clínico común que va a suponer en Estados Unidos la realización anual de 4 millones de pruebas de estrés en pacientes ambulatorios sin diagnóstico de enfermedad coronaria. A pesar de los avances en las pruebas existe escasa información en cuanto a pronóstico en relación con salud futura junto con un mínimo consenso al respecto de que prueba no invasiva es la preferida. Como resultado, los patrones actuales de manejo han sido cuestionados, lo que incluye el realizar pruebas a poblaciones de muy bajo riesgo y cateterizar a pacientes que no tienen EAC obstructiva.Con el desarrollo del TC coronario y su aplicación en este contexto debería tener el potencial de reducir las pruebas invasivas no necesarias así como mejorar el pronóstico, dado su sustancialmente mayor precisión, si se compara con pruebas funcionales, su habilidad única para detectar EAC no obstructiva pero pronósticamente importante. Sin embargo, no teníamos demasiada información al respecto del impacto de las pruebas anatómicas no invasivas versus pruebas funcionales para el subsiguiente manejo y pronóstico clínico.
En este escenario el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHBLI) plantea el Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain (PROMISE) con la hipótesis de que el pronóstico clínico de la rama asignada a pruebas anatómicas con TC coronario será mejor que los sometidos a pruebas funcionales.
Los criterios de inclusión fueron:
- Edad mayor de 54 años en hombres o mayor de 64 en mujeres.
- Edad entre 45-54 años en hombres o 50-64 en mujeres, con al menos un factor de riesgo cardíaco (diabetes, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular, tabaquismo, hipertensión, o dislipemia).
Entre los criterios de exclusión destacan: pacientes inestables o con arritmias que requirieran evaluación urgente, historia de EAC o evaluados por sospecha de EAC en el último año.
Primero destacar un par de críticas que han aparecido sobre el estudio, por un lado en la rama funcional la alta proporción de pruebas funcionales con nuclear (67,3%) que se entiende por su alto uso en Estados Unidos y el escaso empleo de ecocardiografía de estrés (22,5%), así como considerar como prueba funcional la ergometría convencional (empleada en un 10% de los casos). Por otro lado, es un ensayo que ha incluido una proporción por sexos equilibrada (52,7% de mujeres), llama la atención si la planteáramos desde Europa ya que las guías de cardiopatía isquémica estable no recomendarían probablemente esa estrategia funcional tan orientada a la medicina nuclear en casos de disponibilidad de ecocardiografía de estrés. Alguna otra crítica es el escaso seguimiento, los pocos eventos y la posible influencia de algunos tratamientos como estatinas.
En el subanálisis económico realizado, que no se incluye en este artículo, no se demostró que alguna de las dos estrategias fuese más costosa.
En un editorial acompañante al artículo, Christopher M. Kramer, afirma que es una promesa mantenida el resultado de este estudio, ya que las investigaciones que provienen de la imagen nos están proporcionando datos al respecto de su efectividad de forma comparada, lo que nos ayudará a cambiar nuestra práctica clínica diaria.
En el debate de presentación en ACC15 Valentín Fuster afirmó que ante estos resultados nos tenemos que plantear la pregunta de si a largo plazo no será mejor saber como son nuestras arterias y que nos movemos en el campo de la decisión individual. Otra interesante opinión fue la de Daniel Mark que realizó el análisis económico afirmando que "el TC coronario no será el Santo Grial que todos esperaban que fuese... pero se podrá ser más liberal en el uso siguiendo los estándares de PROMISE que van a mejorar algunos aspectos de la asistencia sin causar un nuevo Armagedón económico en el sistema sanitario".
Desde mi punto de vista, ISCHEMIA va a ser muy útil en la continuación de este debate, ya que PROMISE no nos aclara demasiado en qué es mejor, si anatomía o función. Soy de la opinión de que probablemente necesitamos su complementariedad y que muchas veces pueden ser necesarias ambas, ahora la pregunta podría ser otra ¿cuál hacemos primero?
Referencia
Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease
- Pamela S. Douglas, Udo Hoffmann, Manesh R. Patel, Daniel B. Mark, Hussein R. Al-Khalidi, Brendan Cavanaugh, Jason Cole, Rowena J. Dolor, Christopher B. Fordyce, Megan Huang, Muhammad Akram Khan, Andrzej S. Kosinski, Mitchell W. Krucoff, Vinay Malhotra, Michael H. Picard, James E. Udelson, Eric J. Velazquez, Eric Yow, Lawton S. Cooper, Kerry L. Lee, for the PROMISE Investigators.
- NEJM 2015 published first online March 14, DOI: 10.1056/NEJMoa1415516
