El objetivo de este estudio fue investigar la potencial causa subyacente de la angina en los pacientes sintomáticos, usando una exhaustiva combinación de investigaciones invasivas. Específicamente se probó:
- La disfunción endotelial con acetilcolina.
- La disfunción coronaria microvascular con el índice de resistencia microvascular (IMR), y reserva de flujo coronario (CFR).
- La enfermedad coronaria epicárdica difusa con reserva fraccional de flujo (FFR).
- Puentes intramiocárdicos con ultrasonido intravascular (IVUS).
Todos los pacientes tenían angina estable: 56% típica y el resto atípica. La mayoría de los pacientes (72%) tenían una prueba de provocación de isquemia anormal previa; 34 pacientes (24%) tenían al menos un test de esfuerzo normal, pero se solicitó cateterismo por síntomas persistentes; 5 pacientes fueron remitidos a angiografía sin provocación de isquemia.
La media de edad fue 54 +/- 11,4 años, y el 77% de los pacientes eran mujeres. Todos los pacientes tenían al menos alguna evidencia de arteriosclerosis, basada en el examen con IVUS de la arteria descendente anterior. La disfunción endotelial (disminución del diámetro luminal >20% tras acetilcolina intracoronaria) estaba presente en 61 pacientes (44%); daño microvascular (un IMR >=25%) se encontró en 29 pacientes (21%); 7 pacientes (5%) tenían enfermedad arteriosclerótica epicárdica difusa (FFR <=0,80); y puentes intramiocárdicos se encontraron en 70 pacientes (58%). En total, solo 32 pacientes (23%) no tenían explicación coronaria para su angina, con función endotelial normal, valoración fisiológica coronaria normal y sin puentes intramiocárdicos.
Mientras muchos pacientes tenían una anomalía coronaria subyacente muchos tenían más de una anomalía, siendo la combinación de disfunción endotelial y puente intramiocárdico la más común. En un modelo de regresión logística multivariable, la diabetes fue el único predictor independiente de disfunción endotelial, la edad fue el único de la disfunción microvascular, y el nivel de homocisteína de bajo FFR. No hubo correlación independiente para puente intramiocárdico.
No se describen complicaciones en relación a las técnicas usadas en el protocolo completo.
Comentario
La mayoría de pacientes con angina en ausencia de lesiones coronarias obstructivas tienen anomalías coronarias subyacentes. Una exhaustiva valoración invasiva de estos pacientes al tiempo de la coronariografía se podría realizar de manera segura, y aportaría información diagnostica importante que afecta al diagnóstico y tratamiento. Cuando la coronariografía no revela arteriosclerosis coronaria significativa, un diagnóstico de dolor torácico no cardiológico es un hecho frecuente; en otros casos, disfunción endotelial es el presunto diagnóstico y fármacos antianginosos son indicados o intensificados. En el primer caso, terapia eficaz y con demostrada mejoría en la evolución puede ser retirada, mientras que en el otro supuesto, un sobretratamiento causa gasto innecesario, efectos secundarios y posible ansiedad.Estudios previos se habían realizado para definir la prevalencia de una anomalía coronaria en este tipo de pacientes, pero este es el primer estudio realizado para definir minuciosamente la prevalencia de cada una de estas entidades en la misma población de pacientes.
A pesar de que el estudio coronario invasivo con acetilcolina, guía de presión e IVUS añade tiempo y gastos al procedimiento, un hallazgo importante es que la valoración fue realizada sobre unas bases rutinarias sin complicaciones significativas asociadas al procedimiento. El tiempo y el gasto extra puede ser compensado por una reducción en pruebas diagnosticas posteriores innecesarias, así como por una disminución de ingresos posteriores hospitalarios innecesarios y la mejoría en calidad de vida del paciente. Sin embargo, es necesario un estudio detallado coste-efectivo para completar esta valoración.
Otro hallazgo interesante de este estudio incluye la correlación entre disfunción microvascular, parámetros metabólicos y factores de riesgo cardiovascular. Si la modificación de estos factores de riesgo mejoraría la función endotelial y los resultados, precisa de futuras investigaciones.
Como limitaciones al estudio hay que destacar que es un estudio relativamente pequeño y unicéntrico. Además, los autores reconocen que su valoración invasiva se limitó solo a la arteria descendente anterior, pudiendo haberse descuidado anomalías coronarias en otros territorios. Tampoco hay evidencia concluyente de que las anomalías coronarias ocultas identificadas en estos pacientes sean la causa de sus síntomas; sin embargo, estudios previos realizados en pacientes asintomáticos han revelado los valores normales de FFR, IMR y respuesta a acetilcolina, por lo que la anomalía de estos parámetros puede ser asociada de manera razonable a la causa de los síntomas.
Por último, queda claro que la complejidad y gastos de esta estrategia puede limitar su aplicación clínica en la rutina hospitalaria.
Referencia
Invasive Evaluation of Patients with Angina in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease- Bong-Ki Lee; Hong-Seok Lim; William F. Fearon; Andy Yong; Ryotaro Yamada; Shigemitsu Tanaka; David P. Lee; Alan C. Yeung; Jennifer A. Tremmel.
- Circulation. 2015. Published online before print February 20 2015
